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第四節(jié) 應激性潰瘍防治技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國科學技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點】

手是人類主要用于勞動和精細操作的器官,無衣物遮蓋,很容易被燒傷。為了保護患者手功能,采用MEBTMEBO治療手部燒傷和功能保護的護理措施,如預防凍結(jié)手(凍結(jié)指),加強功能鍛煉、做好防瘢護理措施等,取得了滿意的效果。以往西醫(yī)燒傷外科采用干燥-切(削)痂-植皮方法治療,使手燒傷留有不同程度的殘疾,尤其手深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷后引起的功能障礙或手指殘缺直接影響到患者的工作、學習、勞動與生活質(zhì)量。

 【護理方法】

 1按照燒傷病床設置,并在清潔床單上鋪設消毒無紡布墊。另備專用擱手枕頭、弧形金屬支架、保暖架等器材。

2手燒傷傷員進入病區(qū)后,護士立即配合醫(yī)師按MEBT/MEBO創(chuàng)面清創(chuàng),實施補液、擴容、改善微循環(huán)、抗炎等系列護理措施。清創(chuàng)順序如下。

1)早期清創(chuàng)時,先涂MEBO同時修剪指甲,再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,尤其要把手燒傷皮膚皺紋中的污物清除干凈,并同時洗凈創(chuàng)面周圍正常皮膚。

2)早期無論手燒傷采用MEBO暴露還是包扎療法,均應把手的姿勢放好。以不痛、不累,舒適、自然,患者滿意為準,如腕關節(jié)、掌指關節(jié),指間關節(jié)應放于自然功能位置。

3)手燒傷時要抬高患肢,一般手要高過肘,肘要高過肩。

4)手燒傷伴前臂特別是腕部有環(huán)形縮窄性深度燒傷時,嚴密觀察肢端血液循環(huán),血運受影響時應及時通知醫(yī)師行焦痂切劃、耕耘或切開減壓。

5)行手部手術(shù)時按燒傷手術(shù)做好術(shù)前常規(guī)護理。

6)術(shù)后手部MEBO包扎時,以松散包扎為妥。并觀察術(shù)區(qū)包扎敷料的滲血情況,觀察指端循環(huán)的充盈情況,有無因包扎過緊而缺血。包扎期間如有疼痛、干、緊等不適時要及時通知醫(yī)師,做進一步處理。

7)向患者講明早期活動的重要性及可能性,鼓勵早期活動。

3不限制病人活動,患者取仰臥位時,肘關節(jié)盡量伸直,上肢與手擱放在專用枕頭上,使上肢末端高于肩部保持循環(huán)通暢。指導并督促患者主動做抬舉上肢和腕關節(jié),手指伸、屈、外展、內(nèi)收,對掌,對指運動。每日檢查手部創(chuàng)面的愈合情況及癥狀表現(xiàn)。

4室內(nèi)溫度低于28℃時,啟用病床保暖架,并且用塑料布幔圍住病床,使病床小環(huán)境溫度恒定在2832℃。

5當創(chuàng)面進入液化高峰期,專門指定護士協(xié)助醫(yī)師為患者清除液化物再涂MEBO,使創(chuàng)面處于生理復原環(huán)境。Ⅲ度較大創(chuàng)面待新生皮膚組織再生達到新鮮后行取創(chuàng)緣自體皮內(nèi)植術(shù),術(shù)后MEBT/MEBO治療。

6創(chuàng)面愈合后指導或給患者繼續(xù)做好手指、腕關節(jié)的伸屈功能鍛煉。以美寶疤痕平軟膏保護新生皮膚,特別是預防和控制瘢痕增生。當新生皮膚出現(xiàn)奇癢、潮紅、起水皰等癥狀及時匯報醫(yī)師采取相應的處理。針對瘢痕增生局部使用彈力手套或用彈力繃帶壓迫,結(jié)合口服活血化瘀類藥物。

7患者出院后采取門診隨診或電話聯(lián)系等方式保持隨訪,隨訪時間:深Ⅱ度淺型為6個月,深Ⅱ度深型12個月,Ⅲ度淺、深型為1824個月。隨訪內(nèi)容記錄瘢痕情況和手部的功能。

【注意事項】

1注意預防凍結(jié)手

目前認為早期抬高患肢,主動活動手指維持肌泵推動功能,對焦痂做耕耘或切劃,耕耘減張術(shù)是對抗水腫的最有效方法。應用MEBT優(yōu)點是傷員的手可以自由活動,有效地促進了水腫的吸收。手背皮膚菲薄,松弛富有彈性,皮下組織疏松而且有細隙,手背燒傷后早期水腫往往明顯。組織液長時間沉積在肌肉、關節(jié)囊及關節(jié)周圍可以導致手關節(jié)強直僵硬而發(fā)生“凍結(jié)手”。

2配合MEBT做好整體護理

創(chuàng)面早期46小時重復給MEBO,能夠保持創(chuàng)面一定的濕潤度。嬰幼兒、危重病人治療時創(chuàng)面的MEBO容易被蹭去,我們則采取在創(chuàng)面上厚涂MEBO 0305cm后再用紗布松散包扎,12小時復涂藥膏保持有效藥物治療效應。

3預防院內(nèi)感染

為了預防院內(nèi)感染,我們制定了對室內(nèi)新鮮空氣交換制度,每日進行通風23次,每次1520min。定期更換病區(qū)拖把,對創(chuàng)面使用的內(nèi)敷料,一律采取焚燒,同時做好器械的消毒處理。

4注意手部創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)后護理,確保皮簇成活

為防止受皮區(qū)皮簇脫落,術(shù)后讓患者抬高患肢,平臥時用枕頭抬至高于身體部位。不強調(diào)手部制動,每日責任班護士觀察敷料有無滲液滲血。為了防止內(nèi)植皮簇創(chuàng)面出血,原則規(guī)定避免在手術(shù)肢體測量血壓。如發(fā)現(xiàn)滲血范圍逐漸擴大顏色淡紅轉(zhuǎn)深紅,及時報告醫(yī)師采取對創(chuàng)面檢查和止血。

5強化創(chuàng)面修復后的護理,積極恢復手功能

手部深度創(chuàng)面修復后,患者常見手指活動不靈活、皮膚彈性差,遲發(fā)增生瘢痕等癥狀。對此,應指導患者在新生皮膚上繼續(xù)涂擦MEBO或者美寶疤痕平軟膏護膚,奇癢者配合用美寶皮康霜。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有瘢痕增生趨勢則及早加用壓迫療法,彈力手套或彈力繃帶壓力掌握在20~24kPa (1518mmHg),壓迫時間每日盡量達到14小時以上。壓迫治療維持6個月以上。

6手功能鍛煉

盡量以每個指關節(jié)按次序做伸屈活動,做五指外展及拇指對掌運動。成人的五指外展活動每天累計30分鐘以上。少數(shù)深Ⅱ度深型者發(fā)生的輕度瘢痕增生,經(jīng)過綜合的平瘢治療68個月后,多數(shù)瘢痕軟化平復。Ⅲ度手燒傷主要在指縫、手背有散發(fā)的薄性瘢痕,沒有明顯的手畸形,手功能表現(xiàn)良好,可以避免再做手術(shù)整形。

7做好傷員心理護理,增強治療信心

手部深度燒傷后給患者帶來了巨大的心理負擔,有的影響到臨床治療。我們根據(jù)患者不同的個性、不同的文化層次制定了不同形式的心理護理措施,增進醫(yī)患交流,讓病人知曉燒傷的深度和面積,了解MEBT/MEBO治療燒傷的簡明原理,了解增生性瘢痕發(fā)生與轉(zhuǎn)歸過程,使傷員積極配合臨床治療與康復醫(yī)療,促進手功能恢復。

附:手燒傷MEBT/MEBO治療圖片

 

a)、(b)入院當時部分腐皮已脫,基底蒼白色,無明顯滲出及液化物,行耕耘、清創(chuàng);(c4天后,創(chuàng)面進入液化期,液化佳;(d)、(e)創(chuàng)面完成生理性愈合,無瘢痕增生,可完成握拳動作,皮膚可見皺折。(f)、(g)燒傷后109天,出院后回訪,手背色素沉著,手指膚色基本正常,皮膚彈性好,未見增生性瘢痕,功能不受限繼續(xù)美寶疤痕平治療。