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濕潤(rùn)燒傷膏治療多發(fā)性褥瘡的臨床體會(huì)

2015年-03月-18日 來(lái)源:美寶國(guó)際集團(tuán)

      廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院外科 卓越,劉建文,李紅玉

 

病例介紹

  患者 女性,72歲,廣州市人。因雙下肢癱瘓,髂骶、臀部等多處潰瘍、溢膿、惡臭3個(gè)月入院。

   病史:患者于2007年10月12日因脊椎神經(jīng)鞘瘤導(dǎo)致雙下肢功能障礙,雙下肢屈曲畸形3個(gè)月,壓迫性潰瘍(褥瘡),右髖關(guān)節(jié)屈曲長(zhǎng)期臥床不能自主活動(dòng)。既往患有慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎小球腎炎。入院檢查:貧血外貌,表情淡漠,雙眼無(wú)神,慢性消瘦面容,氣味奇臭,體溫36.6℃,脈搏112次/分鐘、呼吸26次/分鐘、血壓90/60mmHg,體重32Kg。神志恍惚,表情淡漠,反應(yīng)遲鈍;心率106次/分鐘,心律整齊;腹部舟狀,雙下肢癱瘓,肌力0級(jí),膝關(guān)節(jié)屈曲畸形;右臀部褐黑痂皮樣皮膚20cm×15cm,中央潰爛處有黃稠分泌物溢出,惡臭,周圍皮膚水腫紅暈明顯,范圍28cm×20cm;左髂部皮膚褐黑7cm×3cm,痂皮樣硬實(shí);腰骶部皮膚褐黑痂皮樣3cm×3.5cm,痂皮硬實(shí);雙足外緣及踝部有2cm×3cm各兩處褐黑痂皮樣改變,皮膚深凹,周圍皮膚紅暈明顯,壓之有黃稠分泌物從褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為奇異變形桿菌,對(duì)頭孢類抗生素(頭孢曲松)敏感,每次1g,每日靜脈滴注2次,連用7天;血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 

   診斷:全身多發(fā)性壓迫性潰瘍(褥瘡)并感染(腰骶部、右臀部、左髂部、雙足外緣、足跟等,共7處)、毒血癥、貧血(小細(xì)胞低色素性貧血)、營(yíng)養(yǎng)不良、脊椎神經(jīng)鞘瘤術(shù)后截癱、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎炎。

  入院后創(chuàng)面常規(guī)用濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)外敷治療,并做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,給予敏感抗菌藥物靜脈點(diǎn)滴。入院第4天第一次清創(chuàng):清除右臀大肌大部分褐黑組織,以及周圍感染液化失活組織,臀部肌群間仍不時(shí)有膿液溢出,向右髂部皮下潛行深達(dá)8cm。檢查:右臀部20cm×30cm皮膚缺損,右股骨頸粗隆骨外露4.5cm×2cm,右臀部肌群大部分被清除,臀肌中仍有部分“夾心樣”壞死組織(褐黑組織)存留(清除時(shí)滲血明顯)。創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO(濕潤(rùn)燒傷膏)油紗,每日1次;每2小時(shí)定時(shí)翻身1次,褥瘡部位放氣墊圈。48小時(shí)后第2次清創(chuàng):肌群間褐黑組織與周圍感染液化組織分界己明顯,僅進(jìn)行液化組織及分界明顯的失活組織清除,外露粗隆骨不作處理。創(chuàng)面仍填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗,每日2次,并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,如輸注氨基酸。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):以蛋羹為主,輔以魚(yú)肉、魚(yú)湯、蝦醬、菜蔬、果漿等,每日4~5次喂食。3天后改為每日1次填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗,換藥至創(chuàng)面新鮮、分泌物較少,肉芽組織新生至右股骨粗隆,骨外露全部被肉芽覆蓋為止,創(chuàng)面縮小約14cm左右,于11月13日轉(zhuǎn)家庭病床門診換藥治療,規(guī)范應(yīng)用MEBO換藥治療,兩個(gè)月后創(chuàng)面原位再生愈合。

討論

  身體任何部位的骨隆起處,長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度受壓迫,導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生壞死及潰瘍稱為褥瘡。褥瘡又稱壓迫性潰瘍,臨床上多見(jiàn)于機(jī)體衰弱、癱瘓及長(zhǎng)期臥床的患者。因老年人皮膚菲薄,皮下脂肪和水分減少,再生修復(fù)能力低下,故更易發(fā)生于老年患者。老年患者多伴有內(nèi)科疾病,全身情況差,手術(shù)治療多有禁忌,即使能耐受手術(shù)者,也往往因?yàn)閯?chuàng)面營(yíng)養(yǎng)差而難以成功,故臨床治療頗為棘手。本例患者因脊椎神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后,未能復(fù)原而下肢癱瘓,由于多種疾病,雙下肢屈曲畸形而長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度受壓迫,且患者無(wú)法忍受疾病折磨,拒絕治療,導(dǎo)致局部組織缺血壞死,并為細(xì)菌侵入繁殖創(chuàng)造了條件,感染又進(jìn)一步加重了局部血運(yùn)障礙和組織缺氧壞死,如此惡性循環(huán)最終導(dǎo)致皮下、肌層甚至骨面形成難以愈合的潰瘍創(chuàng)面[4]。通常褥瘡的治療采用外科常規(guī)換藥方法治療,療程漫長(zhǎng),創(chuàng)面換藥操作過(guò)程繁雜且疼痛劇烈,治療費(fèi)用偏高,患者不易接受。

  該老年患者由于社會(huì)原因,堅(jiān)持“五不”:不打針(肌肉注射)、不輸液、不輸血及血制品、不食肉類、不做手術(shù)且要限期出院,給治療增加了不少困難。因此在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法的同時(shí),應(yīng)給予耐心的心理疏導(dǎo)及健康教育和干預(yù)措施,改變其對(duì)抗、反逆、放棄的心理及心理不平衡現(xiàn)象,撫平其被社會(huì)遺棄的心理創(chuàng)傷,爭(zhēng)取得到患者及其家屬最大程度的配合。在不輸血及血制品的前提下?tīng)?zhēng)取每日輸注氨基酸250ml,共7天;爭(zhēng)取每日肌注一次維生素B1、B12等,共5天。我們采用了“不做手術(shù)”僅分次小范圍清創(chuàng)加MEBO油紗填塞的換藥方法,分次小范圍清創(chuàng),目的是盡可能通暢引流,清除大部分壞死組織,保持創(chuàng)面暢通引流,改善局部微循環(huán)。創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗,每日1次,尤其是皮下及肌間的間隙內(nèi);48小時(shí)后進(jìn)行第二次清創(chuàng),創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗,每日2次,3天后改為每日1次填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗,至創(chuàng)面新鮮肉芽組織覆蓋裸露股骨粗隆骨為止。在創(chuàng)面肉芽組織新鮮、分泌物較少后,則隔天換藥1次,使治療方案順利實(shí)施,康復(fù)順利達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

  MEBO是一種外用框架軟膏劑,含有多糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及活血化瘀成分,具有擴(kuò)張毛細(xì)血管,增強(qiáng)局部血流的作用,能有效改善微循環(huán)淤滯,同時(shí)保護(hù)痛覺(jué)感受器免受損傷,降低痛覺(jué)感受器對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性,實(shí)現(xiàn)減輕和解除疼痛的效果。MEBO能通過(guò)對(duì)細(xì)菌生物學(xué)特性的改變,干擾細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。β-谷甾醇等成分可有效發(fā)揮抗炎作用,減少感染的機(jī)會(huì),具有“清道夫”式的引流作用(失活組織排斥、壞死組織及感染物的液化排出)。清創(chuàng)后填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗可保持創(chuàng)面引流,并能減輕創(chuàng)面中代謝產(chǎn)物及有害物質(zhì)的再損傷,同時(shí)還可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能和溶菌酶的釋放,以提高機(jī)體的非特異性免疫功能[7]。MEBO不影響細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換,加速了創(chuàng)面組織再生修復(fù),覆蓋了裸露的股骨粗隆骨,使創(chuàng)面愈合,且簡(jiǎn)便易行,老年患者也樂(lè)于接受。