廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院外科 卓越，劉建文，李紅玉

病例介紹

  患者 女性，72歲，廣州市人。因雙下肢癱瘓，髂骶、臀部等多處潰瘍、溢膿、惡臭3個(gè)月入院。

   病史：患者于2007年10月12日因脊椎神經(jīng)鞘瘤導(dǎo)致雙下肢功能障礙，雙下肢屈曲畸形3個(gè)月，壓迫性潰瘍（褥瘡），右髖關(guān)節(jié)屈曲長(zhǎng)期臥床不能自主活動(dòng)。既往患有慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎小球腎炎。入院檢查：貧血外貌，表情淡漠，雙眼無(wú)神，慢性消瘦面容，氣味奇臭，體溫36.6℃，脈搏112次/分鐘、呼吸26次/分鐘、血壓90/60mmHg，體重32Kg。神志恍惚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；心率106次/分鐘，心律整齊；腹部舟狀，雙下肢癱瘓，肌力0級(jí)，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形；右臀部褐黑痂皮樣皮膚20cm×15cm，中央潰爛處有黃稠分泌物溢出，惡臭，周圍皮膚水腫紅暈明顯，范圍28cm×20cm；左髂部皮膚褐黑7cm×3cm，痂皮樣硬實(shí)；腰骶部皮膚褐黑痂皮樣3cm×3.5cm，痂皮硬實(shí)；雙足外緣及踝部有2cm×3cm各兩處褐黑痂皮樣改變，皮膚深凹，周圍皮膚紅暈明顯，壓之有黃稠分泌物從褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為奇異變形桿菌，對(duì)頭孢類抗生素（頭孢曲松）敏感，每次1g，每日靜脈滴注2次，連用7天；血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 

   診斷：全身多發(fā)性壓迫性潰瘍（褥瘡）并感染（腰骶部、右臀部、左髂部、雙足外緣、足跟等，共7處）、毒血癥、貧血（小細(xì)胞低色素性貧血）、營(yíng)養(yǎng)不良、脊椎神經(jīng)鞘瘤術(shù)后截癱、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎炎。

  入院后創(chuàng)面常規(guī)用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）外敷治療，并做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，給予敏感抗菌藥物靜脈點(diǎn)滴。入院第4天第一次清創(chuàng)：清除右臀大肌大部分褐黑組織，以及周圍感染液化失活組織，臀部肌群間仍不時(shí)有膿液溢出，向右髂部皮下潛行深達(dá)8cm。檢查：右臀部20cm×30cm皮膚缺損，右股骨頸粗隆骨外露4.5cm×2cm，右臀部肌群大部分被清除，臀肌中仍有部分“夾心樣”壞死組織（褐黑組織）存留（清除時(shí)滲血明顯）。創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO（濕潤(rùn)燒傷膏）油紗，每日1次；每2小時(shí)定時(shí)翻身1次，褥瘡部位放氣墊圈。48小時(shí)后第2次清創(chuàng)：肌群間褐黑組織與周圍感染液化組織分界己明顯，僅進(jìn)行液化組織及分界明顯的失活組織清除，外露粗隆骨不作處理。創(chuàng)面仍填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗，每日2次，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：以蛋羹為主，輔以魚(yú)肉、魚(yú)湯、蝦醬、菜蔬、果漿等，每日4~5次喂食。3天后改為每日1次填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗，換藥至創(chuàng)面新鮮、分泌物較少，肉芽組織新生至右股骨粗隆，骨外露全部被肉芽覆蓋為止，創(chuàng)面縮小約14cm左右，于11月13日轉(zhuǎn)家庭病床門診換藥治療,規(guī)范應(yīng)用MEBO換藥治療，兩個(gè)月后創(chuàng)面原位再生愈合。

討論

  身體任何部位的骨隆起處，長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度受壓迫，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生壞死及潰瘍稱為褥瘡。褥瘡又稱壓迫性潰瘍，臨床上多見(jiàn)于機(jī)體衰弱、癱瘓及長(zhǎng)期臥床的患者。因老年人皮膚菲薄，皮下脂肪和水分減少，再生修復(fù)能力低下，故更易發(fā)生于老年患者。老年患者多伴有內(nèi)科疾病，全身情況差，手術(shù)治療多有禁忌，即使能耐受手術(shù)者，也往往因?yàn)閯?chuàng)面營(yíng)養(yǎng)差而難以成功，故臨床治療頗為棘手。本例患者因脊椎神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后，未能復(fù)原而下肢癱瘓，由于多種疾病，雙下肢屈曲畸形而長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度受壓迫，且患者無(wú)法忍受疾病折磨，拒絕治療，導(dǎo)致局部組織缺血壞死，并為細(xì)菌侵入繁殖創(chuàng)造了條件，感染又進(jìn)一步加重了局部血運(yùn)障礙和組織缺氧壞死，如此惡性循環(huán)最終導(dǎo)致皮下、肌層甚至骨面形成難以愈合的潰瘍創(chuàng)面[4]。通常褥瘡的治療采用外科常規(guī)換藥方法治療，療程漫長(zhǎng)，創(chuàng)面換藥操作過(guò)程繁雜且疼痛劇烈，治療費(fèi)用偏高，患者不易接受。

  該老年患者由于社會(huì)原因，堅(jiān)持“五不”：不打針（肌肉注射）、不輸液、不輸血及血制品、不食肉類、不做手術(shù)且要限期出院，給治療增加了不少困難。因此在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法的同時(shí)，應(yīng)給予耐心的心理疏導(dǎo)及健康教育和干預(yù)措施，改變其對(duì)抗、反逆、放棄的心理及心理不平衡現(xiàn)象，撫平其被社會(huì)遺棄的心理創(chuàng)傷，爭(zhēng)取得到患者及其家屬最大程度的配合。在不輸血及血制品的前提下?tīng)?zhēng)取每日輸注氨基酸250ml，共7天；爭(zhēng)取每日肌注一次維生素B1、B12等，共5天。我們采用了“不做手術(shù)”僅分次小范圍清創(chuàng)加MEBO油紗填塞的換藥方法，分次小范圍清創(chuàng)，目的是盡可能通暢引流，清除大部分壞死組織，保持創(chuàng)面暢通引流，改善局部微循環(huán)。創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗，每日1次，尤其是皮下及肌間的間隙內(nèi)；48小時(shí)后進(jìn)行第二次清創(chuàng)，創(chuàng)面填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗，每日2次，3天后改為每日1次填塞新鮮調(diào)配的MEBO油紗，至創(chuàng)面新鮮肉芽組織覆蓋裸露股骨粗隆骨為止。在創(chuàng)面肉芽組織新鮮、分泌物較少后，則隔天換藥1次，使治療方案順利實(shí)施，康復(fù)順利達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

  MEBO是一種外用框架軟膏劑，含有多糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及活血化瘀成分，具有擴(kuò)張毛細(xì)血管，增強(qiáng)局部血流的作用，能有效改善微循環(huán)淤滯，同時(shí)保護(hù)痛覺(jué)感受器免受損傷，降低痛覺(jué)感受器對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，實(shí)現(xiàn)減輕和解除疼痛的效果。MEBO能通過(guò)對(duì)細(xì)菌生物學(xué)特性的改變，干擾細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。β-谷甾醇等成分可有效發(fā)揮抗炎作用，減少感染的機(jī)會(huì)，具有“清道夫”式的引流作用（失活組織排斥、壞死組織及感染物的液化排出）。清創(chuàng)后填塞入新鮮調(diào)配的MEBO油紗可保持創(chuàng)面引流，并能減輕創(chuàng)面中代謝產(chǎn)物及有害物質(zhì)的再損傷，同時(shí)還可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能和溶菌酶的釋放，以提高機(jī)體的非特異性免疫功能[7]。MEBO不影響細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換，加速了創(chuàng)面組織再生修復(fù)，覆蓋了裸露的股骨粗隆骨，使創(chuàng)面愈合，且簡(jiǎn)便易行，老年患者也樂(lè)于接受。