中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形科  朱  頡  羅成群

【摘要】目前我國所實(shí)行的燒傷外科技術(shù)是上個(gè)世紀(jì)50年代初從西方國家引進(jìn)的，幾十年來其治療主體技術(shù)并沒有實(shí)質(zhì)性變化，技術(shù)核心是讓燒傷創(chuàng)面干燥，深度燒傷創(chuàng)面實(shí)行切削痂與植皮手術(shù)治療。實(shí)踐證明，用外科技術(shù)治療燒傷具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度燒傷患者的生命，也不能免除燒傷創(chuàng)面愈合后留有瘢痕的痛苦。上世紀(jì)末，中國學(xué)者徐榮祥教授根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“理”、“法”、“方”、“藥”理論，創(chuàng)立了燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)：“基本禁止切削痂手術(shù)，限制使用抗生素，保持創(chuàng)面生理性濕潤，暴露創(chuàng)面和無需植皮” 。該方法簡(jiǎn)便易行，治療效果也令人滿意，克服了燒傷外科技術(shù)的某些弊端。由于新技術(shù)的主體部分是讓創(chuàng)面始終保持濕潤狀態(tài)，沖撞了燒傷外科認(rèn)為潮濕必定發(fā)生細(xì)菌感染的理念，從而引發(fā)了一場(chǎng)不大不小的爭(zhēng)議。為了澄清事實(shí)，根據(jù)自己過去的研究結(jié)果，參照有關(guān)文獻(xiàn)，從濕性療法與傳統(tǒng)療法的分歧焦點(diǎn)，重新認(rèn)識(shí)燒傷發(fā)病、辯證思維中濕的概念等幾個(gè)方面進(jìn)行了討論。
【關(guān)鍵詞】燒傷；切痂植皮療法；濕性醫(yī)療技術(shù)
【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.   
【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
     我國所實(shí)行的燒傷外科技術(shù)是上個(gè)世紀(jì)50年代初從西方國家引進(jìn)的，其技術(shù)核心是讓燒傷創(chuàng)面保持干燥，防止細(xì)菌感染；深度燒傷創(chuàng)面，在局部干燥的前提下，實(shí)行切削痂與植皮手術(shù)治療，人們習(xí)慣的把這種療法稱為燒傷外科技術(shù)。幾十年來，燒傷治療方法沒有實(shí)質(zhì)性變化，使得燒傷外科療法成了治療燒傷的主體技術(shù)。多年的實(shí)踐證明，這項(xiàng)技術(shù)具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度燒傷患者的生命，也不能免除燒傷創(chuàng)面愈合后留有瘢痕的痛若。正因?yàn)楫?dāng)時(shí)的燒傷技術(shù)沒有獲得革命性的突破，無論是患者還是醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于燒傷治療的結(jié)果都抱著一種無奈和寬容的態(tài)度：活著就是燒傷患者最大的幸運(yùn)，也是燒傷醫(yī)療界最高的成就[1]。
     上世紀(jì)末，中國學(xué)者徐榮祥教授根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“理”、“法”、“方”、“藥”理論創(chuàng)立了燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，局部治療方法是在患者創(chuàng)面上涂抹濕潤燒傷膏?！敖箤?duì)深度燒傷實(shí)施切削痂手術(shù)；限制使用抗生素，保持創(chuàng)面生理性濕潤，暴露創(chuàng)面和無需植皮[2]”。該方法簡(jiǎn)便易行，治療效果也令人滿意，它不僅可以挽救絕大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻颊叩纳?，而且可以使愈合的?chuàng)面達(dá)到盡可能低的瘢痕化程度。現(xiàn)作如下討論：
1.燒傷濕性療法與燒傷傳統(tǒng)療法的分歧焦點(diǎn)
     多年來，燒傷外科學(xué)者們一直認(rèn)為，細(xì)菌感染是燒傷治療過程中導(dǎo)致患者死亡的第一殺手，即使醫(yī)生再如何小心翼翼的治療，也很難避免創(chuàng)面不受細(xì)菌感染，早期祛除深度燒傷創(chuàng)面上的焦痂，才是治療燒傷的根本。同時(shí)認(rèn)為，對(duì)創(chuàng)面直接采用暴露療法，又不對(duì)環(huán)境作無菌處理，就等于將燒傷患者的生命拱手交給了細(xì)菌和微生物，因?yàn)槌睗癍h(huán)境是適宜細(xì)菌繁殖的條件之一。在這種情況下，即使采用抗生素治療也難以遏制細(xì)菌感染的迅速蔓延，限制使用抗生素就如同雪上加霜。故燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)剛一面世，就使燒傷醫(yī)學(xué)被清晰地劃分為“干”性和“濕”性兩大門派。干，代表了傳統(tǒng)的燒傷外科醫(yī)療技術(shù)；濕，代表了徐榮祥教授新創(chuàng)立的燒傷濕性醫(yī)療體系。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)與傳統(tǒng)的燒傷外科醫(yī)療技術(shù)在燒傷發(fā)病和治療方法上形成了鮮明地對(duì)立，這種對(duì)立幾乎貫穿于燒傷治療的整個(gè)過程。
1.1.從治療特點(diǎn)上看
     傳統(tǒng)燒傷外科醫(yī)療技術(shù)的主要治療焦點(diǎn)突出一個(gè)“干”字。它強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格保持創(chuàng)面干燥，目的是清除極宜于細(xì)菌生長的潮濕環(huán)境，以避免感染，或使感染失控[3]。其手段則是采用物理的或是化學(xué)的方法直接烘烤創(chuàng)面，使之結(jié)痂，然后將痂皮割除，通過外科手術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行同體移植皮膚，或是進(jìn)行自體皮膚與異體皮膚混合移植。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)突出一個(gè)“濕”字。從治療過程開始，就強(qiáng)調(diào)要使創(chuàng)面盡快地處于濕潤燒傷膏刻意營造的生理濕性環(huán)境中，禁止對(duì)創(chuàng)面采取任何干燥的處理，直至治療結(jié)束。
1.2.從治療重點(diǎn)上看
     傳統(tǒng)燒傷外科治療燒傷的重點(diǎn)集中于防止和控制細(xì)菌感染上。人們似乎已經(jīng)形成了這種思維定式：治燒傷就必須治感染，只要控制住了感染，患者就有希望存活下來。為避免創(chuàng)面感染，一方面，要對(duì)環(huán)境作嚴(yán)格的無菌處理，并輔以干燥療法，把痂皮和痂皮下的壞死組織進(jìn)一步烘干，將痂皮徹底清除，其目的是避免壞死組織成為細(xì)菌滋生繁殖的溫床；另一方面，大量使用抗生素，控制細(xì)菌感染。在傳統(tǒng)燒傷外科的臨床實(shí)踐中，把燒傷患者的主要死因歸咎于創(chuàng)面感染，感染控制不住，患者必定死亡，這是定論。正因?yàn)楦腥?，特重度與重度燒傷患者被救活的比例一直都很低，幾乎每治愈一例嚴(yán)重?zé)齻呐R床個(gè)案，都會(huì)被當(dāng)作重要的“醫(yī)學(xué)成就”來對(duì)待。然而，被傳統(tǒng)燒傷外科視為如臨大敵的感染，卻在燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)這里變得無足輕重，也未使實(shí)施燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)生們感到恐慌，即使是燒傷面積達(dá)百分之百的患者，也不像傳統(tǒng)外科那樣，一律都被安置在有特殊隔離措施的無菌環(huán)境中。
1.3.從治療結(jié)果來看
     切削痂手術(shù)并未真正治療燒傷。基礎(chǔ)和臨床研究都已表明，燒傷所引起的繼發(fā)性損傷包括：組織細(xì)胞干燥脫水引起的損傷；組織細(xì)胞燒傷后產(chǎn)生的化學(xué)產(chǎn)物引起的損傷；組織細(xì)胞解體產(chǎn)生物質(zhì)引起的損傷；微循環(huán)血管進(jìn)行性血栓形成導(dǎo)致的損傷；組織代謝產(chǎn)物積留引起的損傷；組織水腫引起的損傷；微生物引起的損傷；組織修復(fù)非生理方式愈合引起的瘢痕；空氣中的氣體對(duì)創(chuàng)面組織的損傷、醫(yī)源性及其它類型損傷等。要治療燒傷，就必須有針對(duì)性地治療以上各種損傷，否則就沒有真正地治療燒傷組織。傳統(tǒng)的干燥療法和外科手術(shù)療法，均沒有有效地治療這些損傷，最具有代表性的做法是在切削痂手術(shù)的同時(shí)，或是在燒傷皮膚干燥脫水過程中，不可避免地也損傷了正常組織細(xì)胞，違背了再生修復(fù)原則。
1.4.從施治過程來看
     傳統(tǒng)燒傷外科手段治療燒傷分為兩步：第一步是將深度燒傷痂皮和痂皮下的燒傷組織一并切除；第二步是將自體皮或自體皮與異體皮混合移植到創(chuàng)面上。就這兩個(gè)步驟而言，第一個(gè)步驟是在破壞燒傷創(chuàng)面，它進(jìn)一步將燒傷變成了創(chuàng)傷；第二個(gè)步驟則是在治療創(chuàng)傷，而不是在對(duì)燒傷進(jìn)行治療，因此與治療燒傷無關(guān)。
單純從挽救生命的角度來看，利用創(chuàng)傷外科手術(shù)治療使燒傷變?yōu)閯?chuàng)傷來治療燒傷有它現(xiàn)實(shí)的可行性。在沒有新方法出現(xiàn)之前，外科技術(shù)用于燒傷救治雖在當(dāng)時(shí)作出了歷史性的貢獻(xiàn)，但貢獻(xiàn)并不能掩蓋它的缺陷和不足，不應(yīng)該成為技術(shù)進(jìn)步的羈絆。燒傷救治最終的目標(biāo)不僅要挽救生命，還需要繼續(xù)向前邁進(jìn)一步，即徹底修復(fù)被燒傷的皮膚。由于燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的面世，無論是在挽救生命方面，還是皮膚再生修復(fù)方面，燒傷外科技術(shù)都是無法超越的。
2.重新認(rèn)識(shí)燒傷發(fā)病
     傳統(tǒng)燒傷外科的治療幾乎都是圍繞抗感染展開的，認(rèn)為解決了感染問題，不死人，燒傷治療就算大功告成。但事實(shí)并非如此，感染的確是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因，可它不是導(dǎo)致燒傷發(fā)病的原始病因。燒傷基礎(chǔ)研究已經(jīng)揭示，導(dǎo)致燒傷發(fā)病的因素不是單一的，而是綜合的，主要有以下幾個(gè)方面[2]：（1）干燥損傷：燒傷后表皮或真皮失去功能，大量水分直接蒸發(fā)，一方面導(dǎo)致組織直接壞死，另一方面造成微循環(huán)障礙進(jìn)而發(fā)展為死亡；（2）組織水腫，微血管出現(xiàn)外壓內(nèi)堵現(xiàn)象：研究表明，滲出期間重度與特重度燒傷患者的燒傷區(qū)與非燒傷區(qū)的組織液壓均高于正常值，到了回收期末，不論特重度燒傷還是重度燒傷，傷區(qū)組織液壓都隨水腫消退而下降，但都未降至正常水平；在血流不暢的情況下極易發(fā)生微小栓塞，使局部微循環(huán)逐漸變成“外壓”和“內(nèi)堵”狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致血液灌注量下降，從而加重了微循環(huán)障礙[4]；（3）皮膚微循環(huán)的變化：由于微循環(huán)直接受熱力損傷，發(fā)生微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，最終發(fā)展為壞死；組織在缺氧狀態(tài)下繼續(xù)釋放凝血酶，反過來促使微循環(huán)的血栓形成；（4）傷區(qū)炎性反應(yīng)：燒傷區(qū)皮膚因受到刺激而導(dǎo)致前列腺素合成增加，血栓素合成增加和組織胺釋放。
     確定燒傷病因?qū)τ谥委煙齻陵P(guān)重要。從病因入手，有針對(duì)性地控制病因就是從根本上解決燒傷發(fā)病，而不是揚(yáng)湯止沸式的頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。感染是治療燒傷病源過程中所產(chǎn)生的一種后果，而不是導(dǎo)致燒傷發(fā)病的原因。由此可以得出結(jié)論，感染不是不能控制的，關(guān)鍵是要控制病源。控制住了病源，皮膚組織進(jìn)行性壞死得以遏制，燒傷組織微生態(tài)平衡環(huán)境得以恢復(fù)，控制感染就可起到不治而治的結(jié)果；反之，燒傷沒有得到有效地治療，感染也就難以控制。因此，燒傷治療的正確方向應(yīng)該將重點(diǎn)放在真正的燒傷發(fā)病上。
     因?yàn)閭鹘y(tǒng)燒傷外科醫(yī)療技術(shù)的指導(dǎo)思想是從抗感染治療出發(fā)的，所以在治療過程中使創(chuàng)面干燥、祛除焦痂、清理創(chuàng)面和施用抗生素就是它治療技術(shù)的必然選擇。徐榮祥教授從深入的中醫(yī)藥理論研究中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面干燥固然對(duì)避免創(chuàng)面感染有效，但是對(duì)于皮膚生長則不利；治療燒傷最終要解決的是皮膚再生修復(fù)的問題，而創(chuàng)面干燥不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的正確途徑。基于這一初步的認(rèn)識(shí)，徐榮祥教授提出了燒傷濕性療法。
     濕，是支撐燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。它包括兩方面的含義：一方面，它是指濕性環(huán)境，濕性環(huán)境是皮膚組織賴以生長所必需的生理環(huán)境，濕性醫(yī)療技術(shù)的目標(biāo)之一便是刻意為創(chuàng)面營造一個(gè)有利于體細(xì)胞變?yōu)楦杉?xì)胞，最終實(shí)現(xiàn)再生修復(fù)的生理濕性環(huán)境；另一方面，濕是指壞死皮膚組織的液化，是對(duì)受損傷皮膚組織本身進(jìn)行性壞死和由表及里的排除過程的客觀表述。故認(rèn)為，以此為內(nèi)涵的濕性概念的建立具有革命性的意義。
3.辯證思維中濕的概念
    首先，燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的濕是以油性物質(zhì)為介質(zhì)的。油性物質(zhì)所產(chǎn)生的濕具有三個(gè)方面的特點(diǎn)：（1）油性物質(zhì)本身是濕潤的，它可以為創(chuàng)面提供外源的濕潤環(huán)境；（2）它使創(chuàng)面得到了覆蓋，皮膚的水分不易蒸發(fā)；（3）細(xì)菌在油性環(huán)境中不易繁殖。從某種意義上講，油具有表層皮膚所具備的功能，它為失去表層皮膚的創(chuàng)面起到了暫時(shí)替補(bǔ)皮膚的作用，從而使皮膚自身的原始環(huán)境在失去表層皮膚后得到最有效地保護(hù)、維持和恢復(fù)。
     其次，燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的濕也是對(duì)損傷皮膚組織進(jìn)行性壞死規(guī)律的揭示。濕之所以被傳統(tǒng)燒傷外科視為兇險(xiǎn)，是因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)燒傷外科臨床治療方面，濕被認(rèn)為是細(xì)菌感染的結(jié)果，必須采取措施除濕和施用抗生素抗感染。創(chuàng)面嚴(yán)重的濕性反應(yīng)，確實(shí)有細(xì)菌等微生物參與，但徐榮祥教授并未完全將其歸咎于感染，而是細(xì)心加以分析，確定原因，區(qū)別對(duì)待。由于對(duì)燒傷發(fā)病有了全新的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為，關(guān)鍵是必須搞清楚濕的是什么，以揭示一直被燒傷外科視為導(dǎo)致細(xì)菌感染的“濕”。
     創(chuàng)面的濕態(tài)，從燒傷發(fā)病一開始就有，并一直持續(xù)。目前，將出現(xiàn)濕的全過程分為兩個(gè)階段：第一階段是燒傷發(fā)病早期和中期，第二階段是燒傷發(fā)病后期。在燒傷發(fā)病的早期和中期均有體液滲出，此時(shí)的滲出液多是由創(chuàng)面正常炎性反應(yīng)所引起的，不具惡性結(jié)果，它所產(chǎn)生的水分也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于創(chuàng)面的蒸發(fā)量，因此創(chuàng)面實(shí)際處于相對(duì)干燥狀態(tài)。后期的濕，是由于細(xì)菌等微生物參與，壞死組織在自身體液的作用下出現(xiàn)溶解，并與正常組織發(fā)生排斥反應(yīng)，這時(shí)的濕態(tài)才最具有危險(xiǎn)性。處于濕性環(huán)境的壞死組織使細(xì)菌快速大量繁殖，并產(chǎn)生毒素危害機(jī)體。鑒于以上分析，我們把壞死組織發(fā)生自身溶解這一自然過程定名為“組織液化”。
     根據(jù)組織液化的概念與性質(zhì)，首次將燒傷組織出現(xiàn)的濕劃分為無害和有害兩個(gè)部分，這樣有助于臨床治療中對(duì)兩種不同性質(zhì)的濕加以區(qū)別對(duì)待。前期和中期的濕作為皮膚創(chuàng)面必需的濕性環(huán)境，不僅不能消除，而且還須悉心加以保護(hù)；必須創(chuàng)造條件維護(hù)皮膚濕潤，避免創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，防止創(chuàng)面組織遭受進(jìn)一步的干燥損傷，直至壞死。后期出現(xiàn)的濕，性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變，它標(biāo)志著組織已經(jīng)完全壞死，在體液的作用下發(fā)生自溶。正是這些液化并被正常組織排斥了的壞死組織，成為了細(xì)菌滋生繁殖的溫床，是造成感染的主要原因，因此，必須加以清除。如果不是對(duì)濕有一個(gè)客觀地認(rèn)識(shí)，治療中就不可能對(duì)早期濕性環(huán)境的重要性有充分的認(rèn)識(shí)，更不可能采取措施創(chuàng)造和保護(hù)濕性環(huán)境。
     同樣是濕，由于發(fā)病過程和時(shí)間上的先后，性質(zhì)截然不同。對(duì)濕正確地認(rèn)識(shí)為確立正確的治療方法奠定了基礎(chǔ)。
4.臨床實(shí)踐
     筆者在臨床實(shí)踐中，通過傳統(tǒng)治療與燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，不論是對(duì)創(chuàng)面換藥時(shí)的痛苦程度比較，還是對(duì)創(chuàng)面感染發(fā)生率、治愈率、瘢痕生長率的比較，均顯示燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組[5]。
     有史以來，任何醫(yī)學(xué)理論的形成和發(fā)展都受到一定的哲學(xué)思維的影響[6]。自然辯證法認(rèn)為，內(nèi)部矛盾是事物發(fā)展的內(nèi)因，外部矛盾是事物發(fā)展的外因，內(nèi)因是第一位的，是事物發(fā)展的根據(jù)，外因是第二位的，是事物發(fā)展的條件，外因必須通過內(nèi)因起作用。在燒傷的治療中，創(chuàng)面的愈合存在著內(nèi)因(殘存的皮膚附屬器等上皮組織)與外因(創(chuàng)面愈合所需的濕度、溫度、抗感染措施等)雙重作用的影響。濕性醫(yī)療技術(shù)特別重視內(nèi)因，認(rèn)為燒傷局部存在著殘存的上皮組織，可以再生，或是通過配合培植肉芽組織達(dá)到創(chuàng)面自愈的目的。這不同于傳統(tǒng)療法，把重點(diǎn)放在外因上，把抗感染措施放在第一位，錯(cuò)誤的采取創(chuàng)面干燥、切痂植皮的方法，致使部分上皮組織干燥壞死或被切除，忽視了創(chuàng)面修復(fù)的內(nèi)因和對(duì)殘存上皮的保護(hù)。當(dāng)然，外因也非常重要。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)也非常重視外因，主張濕潤暴露療法，為組織修復(fù)提供接近生理的濕潤環(huán)境，對(duì)大面積燒傷患者早期大劑量應(yīng)用抗生素防治感染。
     燒傷治療中的主要矛盾是損傷與修復(fù)之間的矛盾。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)認(rèn)為除原發(fā)損傷外，還存在許多損傷因素，如：余熱損傷、空氣損傷、干燥或濕潤損傷、自身化學(xué)損傷、水腫病理性損傷、微循環(huán)瘀滯帶損傷、組織瘀滯損傷、組織排斥反應(yīng)、組織細(xì)胞解體產(chǎn)物損傷、醫(yī)源性損傷等。處理創(chuàng)面時(shí)要避免發(fā)生再次損傷，保護(hù)殘存組織。在損傷與修復(fù)這對(duì)矛盾中，矛盾的主要方面是修復(fù)，只要?jiǎng)?chuàng)造一種近于生理的濕潤環(huán)境，避免損傷，實(shí)現(xiàn)殘存組織修復(fù)、再生是必然的。在燒傷治療中，抓住損傷與修復(fù)這對(duì)矛盾就是抓住主線，使治療更明確。
總之，燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)中的濕潤與傳統(tǒng)療法中的干燥這對(duì)矛盾不是簡(jiǎn)單的干與濕的對(duì)立，而是保護(hù)組織和損傷組織的矛盾。因?yàn)楦稍铩⒚撍菍?duì)組織的損傷，濕潤和生理環(huán)境是對(duì)組織的保護(hù)。
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