a级毛片18以上观看试看_国产成人午夜福利在线观看者_五月天在线精品老司机_亚洲日本乱码在线观 看

刀下留肢擠壓綜合征的原位再生醫(yī)療技術

2008年-12月-26日 來源:中國燒傷創(chuàng)瘍雜志社

肖 摩
(中國抗震救災創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊,北京100020)

[摘要]

目的
:中國抗震救災創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊總指揮徐榮祥教授在災區(qū)一線通過對擠壓綜合征傷員的實地考察和臨床救治,并在講演中提出了“刀下留肢”的呼吁,結合地震災害中常見擠壓綜合征的救治和擠壓綜合征的病理改變,總結探討原位再生醫(yī)療技術在擠壓綜合征救治中保留傷員肢體的作用。
方法:回顧四川汶川地震災害中應用原位再生醫(yī)療技術救治擠壓綜合征傷員的資料,總結對擠壓綜合征傷員的現(xiàn)場急救、傷員的轉送、必要的輔助檢查、傷員的全身治療、局部(傷肢)的手術和保守治療的方法以及出現(xiàn)并發(fā)癥的緊急處理經驗。結果:應用原位再生醫(yī)療技術治療擠壓綜合征,可以有效地減輕傷員痛苦,提高救治成功率,減少截肢,最大限度地保留傷員肢體并力求功能恢復。
結論:原位再生醫(yī)療技術是擠壓綜合征救治中的首選療法,應該在災害的醫(yī)療救助中普及推廣應用。
[關鍵詞]地震災害;擠壓綜合征;原位再生醫(yī)療技術;臨床治療

  最近四川地震中發(fā)生大量的擠壓傷患者,大部分是人體的某一個部位受到擠壓,使組織結構的連續(xù)性受到破壞,如肢體受到擠壓、胸腔受到擠壓導致肋骨骨折和肺挫傷等。通常我們在地震等自然災害中診斷為擠壓傷有特定的含義,擠壓傷主要是人體肌肉豐富的部位,如四肢、軀干,受重物長時間(1小時以上)壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死,組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹,感覺遲鈍或缺失,運動障礙以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭,則稱為擠壓綜合征。
  燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術在重癥燒傷治療中已經取得顯著的療效和系統(tǒng)的經驗,成為我國燒傷治療的主體技術,根據(jù)中國中西醫(yī)結合學會燒傷專業(yè)委員會全國醫(yī)療網的資料顯示再生醫(yī)學及治療技術的臨床經驗在創(chuàng)傷外科中同樣適用并發(fā)揮著重要作用。

一、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變
  擠壓傷的關鍵是肌肉組織大量壞死。持續(xù)擠壓造成肌肉組織缺血、缺氧,肌肉損傷,毛細血管通透性增加,在外界壓力解除后,局部血液循環(huán)重建,組織間隙出血、滲出,整個肌肉群腫脹,卻沒有可擴展的空間。以前臂為例,尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜,肌肉又被筋膜分隔包裹,沒有彈性,順應性差,這樣只會導致封閉的筋膜間區(qū)內壓力持續(xù)增高,升高的壓力反過來又會加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少,加上創(chuàng)傷引起的中樞神經及內分泌系統(tǒng)紊亂,就可引起腎缺血。肌肉壞死,大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產物釋放入血,加重創(chuàng)傷后肌體的全身反應,促進急性腎功能衰竭的發(fā)生,特別是在體液和尿液酸度增加的情況下,肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積,加速急性腎功能衰竭的發(fā)生。
  當發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時,擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。
  擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化,臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質和酸堿平衡失調引起。病情輕者歷時3d~5d,病重者1~2周,3周以上仍不恢復者,后果嚴重,死亡率高達40%。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期:少尿或無尿期,多尿期和恢復期。近年來由于復蘇技術的進步,不經過少尿期的患者增多。

二、擠壓傷的臨床表現(xiàn)
  擠壓大多發(fā)生在各種突發(fā)的災難時,肢體受壓不能自拔,偶見于神志不清或昏迷者,自己身體壓迫自己肢體(如頭壓迫前臂、軀干壓迫肢體、一條腿壓迫另一條腿等)。
  1.肢體腫脹:受壓部位可出現(xiàn)壓痕、變硬、皮下出血、水皰、腫脹、紅斑等,呈暗褐色,甚至表皮脫落。
  2.感覺異常:受壓部位可出現(xiàn)感覺減退或麻木,伸展可引起疼痛,周圍脈搏仍可存在。
  3.全身表現(xiàn):由于肢體長時間受壓,致使大量組織細胞被破壞,最終可能造成低血壓、血液尿液指標異常、中毒、少尿或無尿。

三、擠壓傷的現(xiàn)場急救
  在搶救中必需爭分奪秒,在必要的急救處理的同時實施原位再生醫(yī)療技術,最大限度地搶救生命保留傷員的肢體,為恢復正常功能做好準備。
  1.移除重物:要移除壓在身體上的重物,并及時清除其口、鼻腔灰塵異物,保持呼吸道通暢。
  2.立即制動,避免二次損傷:傷員取平臥位,保護腫脹的肢體減少活動,將傷肢暴露在涼爽處或用涼水降低傷肢溫度(冬季要注意防止凍傷),對傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。在骨折處作臨時固定,對出血者作止血處理。
  3.有效止血:對開放性傷口和活動性出血者,應予以止血,不加壓包扎,更不上止血帶(大血管斷裂出血時例外)。
  4.靜脈補液:當受傷者不能及時送入醫(yī)院,而肢體受壓時間又超過45min時,可給病人飲服堿性飲料。其方法是用8g碳酸氫鈉溶于1000ml~2000ml水中,再加適量糖及食鹽即可;或用5%碳酸氫鈉溶液150mL,靜脈滴注,防止急性腎功能衰竭。當傷員發(fā)生休克時,用生理鹽水500mL靜滴,根據(jù)休克程度調整輸液速度。
  5.傷肢處理:對已出現(xiàn)腫脹、發(fā)硬、發(fā)冷、血液循環(huán)受阻的嚴重傷肢,應立即在現(xiàn)場給傷員作下肢小腿筋膜切開術,使傷肢減壓,并用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎肢體,可避免肌肉繼續(xù)發(fā)生壞死或緩解肌肉受壓缺血的狀態(tài),并通過減壓引流可防止和減輕壞死肌肉釋放出的有害物質進入血流,為“刀下留肢”創(chuàng)造生理恢復的條件。

四、傷員的轉送
  1.重癥傷員未經及時補液復蘇者禁忌轉送,以免因病情惡化途中死亡或送至醫(yī)院后因休克時間延長而出現(xiàn)某些并發(fā)癥,故應就地搶救。
  2.建立靜脈通道,并固定穩(wěn)妥,保證連續(xù)通暢輸液,傷員口渴時可以少量(少于50ml/次)多次飲用燒傷飲料或含鹽飲料(氯化鈉 0.3g、碳酸氫鈉0.15g、糖少許,開水加至100ml)。
  3.傷肢創(chuàng)面以美寶創(chuàng)瘍貼外敷包扎,既可止痛又可以穩(wěn)定病員情緒,注意保護創(chuàng)面避免再損傷,注意傷員的保溫處理。
  4.保持呼吸道通暢并吸氧,有吸人性損傷并作氣管插管或氣管切開者,應固定牢固,嚴密觀察病情,防止發(fā)生窒息等意外。
  5.留置導尿管,觀察尿液的質(血尿、透明度)與量(50ml/h以上)。
  6.嚴密觀察病情,加強對癥處理,作好各項記錄,為接收醫(yī)院提供完備的原始資料。

五、必要的輔助檢查
  1.血常規(guī):判斷感染及失血狀況。尿常規(guī)、比重:判斷損傷程度及腎功能狀況,連續(xù)監(jiān)測判斷腎功能狀況。尿肌紅蛋白:定性及定量,作為診斷依據(jù)。血氣分析:判斷酸堿平衡及肺功能。血電解質:判斷電解質平衡狀況。血肌酐:判斷腎功能狀況。血肌酸磷酸激酶:判斷肌肉損傷程度。出、凝血時間:監(jiān)測預防DIC出現(xiàn)。
  2.心電圖:判斷有無高、低血鉀。
  3. X線:判斷有無骨折及軟組織損傷狀況。

六、擠壓傷的全身治療

  (一)一般處理措施
  1.穩(wěn)定病人情緒:減少對病人的騷擾和搬動,病人在事故現(xiàn)場即可產生恐懼和痛苦感,由于腦垂體等內分泌腺體在短時間內分泌大量激素,機體處于應激狀態(tài),產生自我保護反應。當脫離事故現(xiàn)場之后,病人情緒焦慮抑郁,全身多系統(tǒng)功能進入低潮階段,免疫功能低下而且逐步降低,所以穩(wěn)定病人情緒非常重要。
  2.適當使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物:如杜冷丁50mg+非那根25mg,靜脈輸入,做好安慰工作,讓病人在精神上有醫(yī)院醫(yī)生保護的安全感,更好的配合醫(yī)護人員的治療。
  3.保護傷肢創(chuàng)面,盡量減輕損傷:搶救休克的同時應做好肢體創(chuàng)面處理,深度擠壓創(chuàng)面盡快行耕耘減張術,以創(chuàng)瘍貼包扎,爭分奪秒挽救間生態(tài)組織。
  4.給氧:持續(xù)給氧或高頻通氣給氧(HFV)治療,病情穩(wěn)定后據(jù)情每日間斷吸氧3次,每次10min。如持續(xù)給氧后動脈血氧分壓仍低于8.0kpa(60mmHg),呼吸次數(shù)>30次/min,應充分考慮ARDS診斷,應給予機械通氣治療。單純面罩給氧難以糾正低氧血癥和控制ARDS病程進展。
  5.保暖、復溫:由于傷員休克脫水機體熱量的丟失也非常嚴重,會出現(xiàn)低體溫,當體溫低于35℃時,組織器官功能特別是血小板功能將會受到影響,體溫低于34℃時,即使補充凝血因子也難以恢復凝血功能。所以對傷員的保暖、復溫也是全身治療的重要措施之一。臨床保持和提高床周以及室內溫度(28℃~32℃),輸入液體加溫處理等措施都是有效的保暖與復溫方法。

  (二)擠壓傷階段
  1.抗休克,維持有效循環(huán)血容量,主要觀察指標為尿量,并以尿量多少調整輸液速度,應在監(jiān)護下予以充分的血容量復蘇。
輸液種類:
 ?。?)晶體溶液:包括平衡鹽溶液、葡萄糖溶液、生理鹽水、高張鹽溶液等。
平衡鹽溶液(乳酸鈉林格氏液):其電解質濃度、酸堿度、滲透壓、緩沖堿等均與細胞外液相近,為等滲等比例溶液 (Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L)。它有擴張細胞外液、維持有效循環(huán)血容量、降低血粘滯度、改善微循環(huán)、預防和糾正酸中毒等作用。
  葡萄糖溶液:葡萄糖分子量為180Ku,在進入細胞內的同時,會帶入1/2的水分,故在單位時間內大量輸入時可導致肺、腦器官細胞水腫。
  生理鹽水:是抗休克的常用液體,但“生理鹽水不生理”,它不完全符合人體生理要求。因其CL-的濃度明顯高于血漿CL-的濃度,pH值偏低(為5.0),大量輸入時應與1.25%碳酸氫鈉按2∶1的比例同時輸入,使pH值保持正常,否則會加重酸中毒與肺水腫。因生理鹽水的CL-和Na+濃度各為154mmo1/L,均高于細胞間液,又因生理鹽水為等滲液,很容易透過血管壁進入細胞間隙,故血管內大約保留輸入量的1/4, 僅有3/4的輸入液體產生擴容作用。
  7.5%氯化鈉溶液:為高張鹽溶液,每升含氯化鈉2400mmol,相當于平衡鹽溶液的8倍,有擴容、提高血液滲透壓、增加回心血量、減輕組織水腫等作用,應用于難治性休克效果較好。臨床使用時應將7.5%氯化鈉溶液50ml加溫到 37℃,靜脈注射,在3min~5min推完,10min~15min重復一次,30min內注射總量100ml,4h內400ml。注射高張鹽水后需用等滲液維持,注意血清CL-和Na+濃度監(jiān)測,或7.5%氯化鈉溶液5.71ml/kg體重,滴速20ml/min, 5min~10min后血壓恢復,1h尿量增加。
7.5%氯化鈉溶液的配制:10%氯化鈉溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化鈉溶液300 ml。
 ?。?)膠體溶液:血漿是最好的生理膠體溶液,在毛細血管通透性正常時,擴容程度為1∶1。休克期雖然毛細血管通透性增加,但人身各器官、組織的毛細血管通透性改變并不完全一致,也就是說,休克期補充血漿雖有部分滲出于血管外,但保留在血管內的量占較大比例,故對提高休克期血漿膠體滲透壓,維持有效循環(huán)血容量,保證生命重要器官血供,減少晶體液的輸入量都起到重要作用。
  全血:全血是慣用提法,但是“全血并不全”,由于離體血液的保養(yǎng)液是針對紅細胞設計的(可保存21d~35d),白細胞、血小板在8h~12h后喪失其功能和活性,因此輸入的全血不完全包含體血的全部成分。新鮮全血也是針對紅細胞而言的,在病人血液濃縮狀態(tài)改善后可以酌情給予。
  人血白蛋白(血清白蛋白):具有較強親水活性,血漿中70%膠體滲透壓靠它維持,其擴容作用是血漿的5倍,可改善微循環(huán),補充蛋白質。血白蛋白低于3.0g則需盡快補充。每5g/20ml白蛋白維持膠體滲透壓能力相當于100ml血漿,或200ml全血,它適用于糾正低血容量休克、低白蛋白血癥、組織水腫等。因白蛋白為異體蛋白,在輸入過程中應注意預防不良反應。
  低分子右旋糖酐:分子量40Ku, 可提高血漿膠體滲透壓,擴容,降低血液粘滯度,有利于改善微循環(huán)。每日用量不超過1000ml。注意預防不良反應。
  706代血漿:分子量30Ku~40Ku,具有擴容作用,與低分子右旋糖酐相比對凝血功能影響較小,副作用也較少。
  2.利尿:在充分容量復蘇的基礎上,及時使用“利尿合劑”有助于增加腎血流量,防止腎功能衰竭,同時可減輕筋膜間區(qū)內的壓力,使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術。傷后腎臟血管收縮,有效腎血流量減少,腎小球濾過率降低。在生理情況下約85%腎血流量集中在腎皮質腎單位,而休克狀態(tài)腎血流重新分布,主要轉向腎髓質,結果不但腎小球濾過尿量減少,還可造成腎小管缺血壞死。休克狀態(tài)鈉水潴留,只有排出潴留的液體才能恢復至生理狀態(tài),“利尿合劑”可產生保護腎臟功能的作用。利尿合劑配方:1%普魯卡因50ml~100ml,苯鉀酸鈉咖啡因0.5g, 氨茶堿0.25g,維生素C 1g~2g ,10%~25%葡萄糖液500ml, 靜滴(兒童50ml~100ml,其他藥量酌減)。
  3.堿化尿液:一般予以碳酸氫鈉靜滴??墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加,有利于排出,預防肌紅蛋白在腎小管沉積,保護腎功能,預防酸中毒。
  4.抗感染:使用廣譜高效抗生素,包括抗厭氧菌藥物。目前,國內外已摒棄傳統(tǒng)階梯式應用抗菌素預防和治療全身膿毒癥的用藥方法,早期即實行預防性應用抗菌素治療方案,因它關系到預防和治療腸源性感染問題,故主張傷后入院時選用廣譜、高效低毒抗菌素,即一步到位。治療性應用抗菌素的種類選擇是,一旦發(fā)生全身膿毒癥,在無藥敏試驗提示情況下,可直接選用廣譜、高效、低毒抗菌素,如有藥敏提示可選用針對性強的抗菌素。
  5.注射破傷風抗毒素(TAT):災害中的擠壓傷必須按照常規(guī)注射破傷風抗毒素,預防破傷風的發(fā)生。

(三)擠壓綜合征階段
  上述措施對預防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭,則應按急性腎功能衰竭處理。
  1.嚴格控制液體攝入量。
  2.治療代謝性酸中毒。
  3.糾正水、電解質紊亂,尤其是高鉀血癥。
  4.預防及控制感染。
  5.促進腎功能恢復。
  6.加強營養(yǎng)。
  7.血液凈化措施,包括血液透析療法和持續(xù)血液過濾等措施以挽救患者的生命。

七、局部(傷肢)治療
  傷肢的處理要從現(xiàn)場開始,直至傷愈為主,在整個治療過程中要反復核查,及時發(fā)現(xiàn)問題,加以處理,具體應根據(jù)傷情作處理。

 ?。ㄒ唬┰辉偕Wo治療
  傷肢的傷情較輕,腫脹不嚴重,血運障礙不明顯的或無法準確判斷的,先在現(xiàn)場給傷員作皮膚清創(chuàng)“耕耘減張治療”,使傷肢減壓,并用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎肢體,嚴密觀察變化,早期每天2次更換敷料,72h后可每天1次更換敷料,肌肉不繼續(xù)發(fā)生壞死或肌肉缺血受壓已緩解,繼續(xù)更換創(chuàng)瘍貼敷料直至創(chuàng)面愈合。
  (二)筋膜切開術
  傷肢腫脹嚴重,并伴有血運功能障礙者,應早期行筋膜切開減壓。
  1.治療目的:可以緩解筋膜間區(qū)壓力,打斷病理改變中的惡性循環(huán),改善血液循環(huán),防止肌肉神經等進一步缺血壞死。
  2.筋膜切開術適應癥:
 ?。?)肢體明顯腫脹,張力高,或局部有瘀斑、水皰發(fā)生。
 ?。?)尿肌紅蛋白持續(xù)陽性。
 ?。?)筋膜間區(qū)壓力超過40mmHg或舒張壓-30mmHg。
  3.方法與要點:
  (1)沿肢體長軸切開所有受累的筋膜間隔區(qū),必要時切除部分腓骨,充分暴露肌肉。
 ?。?)注意無菌操作,切開后作徹底清創(chuàng),難以判斷肌肉組織是否壞死時,應在隔日檢視,不作一期縫合。
 ?。?)術后使用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎保護創(chuàng)面,使創(chuàng)面在生理濕潤環(huán)境中原位再生修復。
 ?。?)勤換敷料,密切觀察傷口變化。
  4.副作用:
 ?。?)容易繼發(fā)感染,使全身情況惡化。
  (2)造成創(chuàng)面大量滲出,丟失體液(主要是膠體)。
  應嚴格掌握適應癥,注意全身情況,盡量采用原位再生保護治療。

(三)截肢術
  肢體損傷嚴重,無可挽回時,可行截肢術。由于截肢并不能降低擠壓綜合癥的發(fā)病率和死亡率,故不要輕率決定截肢,并選擇適當?shù)慕刂矫?,為傷員后期義肢裝配盡量創(chuàng)造條件。
  1.截肢的適應癥:
  (1)傷肢已無血運,或有嚴重血運降礙,估計保留的肢體確無功能;
  (2)由于傷肢的毒素吸收,造成全身的中毒癥狀,并經切開減壓等處理不能緩解,或有加重趨勢者。
   ?。?)傷肢合并有特異感染者如氣性壞疽。

(四)高壓氧治療
  有條件的地區(qū)可及時采用高壓氧治療,促進傷肢神經、肌肉恢復。高壓氧環(huán)境下,血氧含量增加,血氧彌散增強。因而可通過水腫液到達缺氧的組織及細胞處,糾正了組織的缺氧狀態(tài),同時由于血管收縮,血流量減少,水腫得以減輕。因而打斷“組織缺氧——組織水腫——組織缺氧”的惡性循環(huán),使瀕死的組織有可能存活。高壓氧環(huán)境下,可抑制厭氧菌的生長,同時增強吞噬細胞殺死需氧菌的能力,因此可以增強受傷組織的抵抗力和預防感染的作用,同時在美寶創(chuàng)瘍貼的保護下加速傷口的愈合。