燒傷是一種由皮膚熱損傷引起的全身系統(tǒng)性發(fā)病和疾病。在此卷中，著重歸納皮膚熱損傷發(fā)病及發(fā)病后的局部病理學焦點，揭示燒傷的基本發(fā)病及局部治療學基礎理論。

一、發(fā)病學焦點

      皮膚熱損傷后，其損傷過程按發(fā)病先后表現(xiàn)為三個損傷階段;物理損傷階段;生物化學損傷階段和壞死排斥反應損傷階段。

      1. 物理損傷階段 包括直接物理損傷和間接物理損傷。熱源接觸皮膚表面后，首先產生直接的熱損傷，導致接觸的皮膚組織壞死變性，這一過程稱直接物理熱損傷階段。直接損傷的熱源脫離后，起初作用于皮膚上的熱量并沒有隨熱源的脫離而消失，而是繼續(xù)存留在皮膚上，這些留在皮膚上的殘留熱量繼續(xù)與皮膚發(fā)生物理反應，產生累加熱效應，再一次持續(xù)對皮膚造成熱損傷，這一損傷過程大約持續(xù)6～12小時。這一熱損傷過程，稱間接物理損傷階段。

      2. 生物化學損傷階段 燒傷后，局部的生物化學損傷發(fā)生在傷后1～72小時，從發(fā)病的先后分熱生物化學反應階段和生物化學炎性反應階段。傷后1～2小時除被直接熱損傷致壞死的皮膚組織外，尚有成活能力的最先皮膚熱損傷組織區(qū)的毛細血管通透性增加，導致血管內液體向組織間滲出，造成組織缺氧;其次是熱損傷后尚有成活能力的傷區(qū)組織細胞，受到熱刺激后除自身細胞代謝紊亂發(fā)生水腫外，還同時釋放大量的化學物質，這些化學物質不僅在局部加重自身的損傷和使周圍未傷區(qū)皮膚組織造成損傷，而且將進而導致全身系統(tǒng)性損傷。目前對這些化學物質尚未徹底搞清楚，主要是組胺、5－羥色氨、氫離子、激肽類物質等。這一階段稱熱生物化學反應階段。大約在2小時后，熱生物化學反應繼續(xù)作用于傷區(qū)成活的皮膚組織，導致組織細胞的一系列炎性反應，則由組織細胞的化學物質釋放發(fā)展到傷區(qū)組織的炎性病理反應。傷區(qū)組織的這一炎性病理反應一旦啟動，則導致傷區(qū)組織全方位立體式的病理損傷，如炎性反應激活了毛細血管內的凝血系統(tǒng)，導致傷區(qū)微循環(huán)的進行性血栓形成，可使傷區(qū)成活的組織發(fā)展為壞死，甚至累及到周圍未損傷區(qū)組織因發(fā)生進行性血栓形成而造成組織缺血缺氧性壞死。這一發(fā)病過程持續(xù)到傷后72小時，稱生物化學炎性反應階段。

      3. 壞死排斥反應損傷階段 損傷72小時后，傷區(qū)組織進入組織的排斥反應期，排斥反應的發(fā)生，主要是由損傷界面壞死組織細胞解體導致成活組織細胞的損傷反應，這一反應過程往往是混合性的多方位的發(fā)病。主要發(fā)病有三:其一，損傷界面壞死細胞的解體；其二，損傷界面成活組織細胞的再生反應；其三，損傷界面微生物的感染。組織細胞的解體在損傷界面產生細胞液化反應，除導致炎性反應外，更重要的是細胞液化物質積留，繼續(xù)加重傷區(qū)組織損傷。與此同時，損傷界面區(qū)的殘留活組織進行自身固有的再生反應，在其再生反應時，細胞解體組織則又成為細胞再生環(huán)境的破壞物質，從而導致嚴重的炎性損傷。由于以上兩種發(fā)病的交合，寄生在皮膚中的菌群則發(fā)生紊亂，從而又導致傷區(qū)微生物的破壞，進一步加重傷區(qū)損傷并時刻會導致全身性損傷。這一發(fā)病過程稱壞死組織排斥反應損傷，是燒傷局部發(fā)病的最后原發(fā)性損傷。

二、病理學焦點

      根據(jù)燒傷的局部病理學變化，將燒傷損傷后的病理學分為損傷病理學和修復病理學及生理學兩大焦點。損傷病理學焦點主要指皮膚熱損傷后的病理損傷形態(tài)學變化；修復病理學及生理學主要指皮膚在損傷后自身修復的病理及生理學變化。

      1. 損傷病理形態(tài)學變化特點 皮膚的燒傷損傷區(qū)由表入里分為熱損傷壞死層和熱損傷反應層。熱損傷壞死層主要由物理損傷引起，熱損傷反應層主要由熱損傷后的自身化學物質反應引起。由于熱損傷后的發(fā)病學特點，使熱化學反應層的組織逐漸轉化，形成進行性壞死層和炎性反應層，從而形成了燒傷損傷的局部病理學特有形態(tài)學表現(xiàn)，即皮膚燒傷除I度燒傷外，均可產生由表入里的三個區(qū)帶的病理學損傷。最表面的皮膚燒傷組織由于直接受熱源損傷導致壞死，已不可能復活，稱為壞死帶；壞死帶下層其皮膚組織受間接熱損傷及熱化學損傷，主要表現(xiàn)為由微循環(huán)進行性血栓形成引發(fā)的組織瘀滯和變性，呈瀕死狀態(tài)，稱瘀滯帶；瘀滯帶下層的皮膚組織主要由局部熱損傷后和自身化學物質的損傷導致炎性反應，主要表現(xiàn)為組織水腫、充血、缺氧、滲出的可復性病理形態(tài)學變化，簡稱為充血帶。

      皮膚燒傷的這三個區(qū)帶的病理損傷變化是創(chuàng)傷損傷中最復雜的局部病理學變化，三者之間的變化關系除隨自身自然變化外，與所使用的醫(yī)療技術也有密切的關系。如使用的方法對局部造成再一次損傷，可使這三個區(qū)帶的變化向惡性發(fā)展；如使用的方法對局部創(chuàng)面沒有損傷，則是自然發(fā)展;如使用的方法對壞死組織層下的組織有保護和治療作用，則可使瘀滯帶組織的進行性損傷停止或逆轉。雖然燒傷表面的壞死層已是不可復性組織，但，如何處理該層壞死組織，也會影響到深層有成活能力的組織。如對壞死層任其自然，則因組織脫水和失去正常的皮膚彈力，對下層組織產生非生理性壓力，可導致下層組織受壓和微循環(huán)內的血液濃度增高，造成組織的壓迫性缺血、缺氧，從而加重下層組織的進行性壞死。如果對表面的壞死層組織再施以干燥、凝固結痂性醫(yī)療方法，則可對壞死層下的瘀滯帶組織和充血帶組織造成致命性的損傷，使燒傷損傷層進一步加深，直至皮膚全層壞死。如對表面的壞死層使用松解或阻止對下層增加壓力的方法，則可使下層的組織產生可復性變化。

      瘀滯帶組織的轉歸，除受以上間接因素影響外，還可受直接因素的影響，如使用干燥脫水和蛋白質凝固的結痂方法或浸漬方法，均可加速其微循環(huán)的進行性血栓壞死。反之使用保護性或治療性方法，則有利于該組織的恢復。

      病理形態(tài)學損傷特點如下圖所示：

                                                                  壞死帶 瘀滯帶.充血帶

      充血帶組織:如果瘀滯帶組織沒有發(fā)生自然發(fā)病后的再次損傷，則可能自然恢復，但如果瘀滯帶組織受到進一步的損傷，其充血帶也可因嚴重的缺氧發(fā)展為壞死組織。

      燒傷三個損傷帶之間沒有明顯的界限，其界面是“高山峻嶺或丘陵山河狀，絕不是大平原狀”。

      2. 修復病理及生理學變化特點 燒傷皮膚的修復病理形態(tài)學變化，是作者在研究皮膚再生的過程中提出來的。因為，以往的研究資料均以傳統(tǒng)的治療技術為模式，無法了解燒傷的修復變化，也正像Jeckson講的：“從事燒傷醫(yī)療研究幾十年，從來沒有見過燒傷創(chuàng)面是如何愈合的，不是被痂皮和厚厚的紗布遮蓋，就是直接見到肉芽組織，或因手術切除而見不到燒傷組織等……”。這揭示了由于臨床上僅有外科手術切除植皮技術，而沒有燒傷修復醫(yī)療技術。1998年，美國著名的燒傷外科專家，全美燒傷學會主席Dr.Deitch稱：“燒傷外科醫(yī)生僅知道用手術刀如何切皮植皮，尚不知道如何長皮”。這些專家們一語道破了燒傷修復學的重要性。

      燒傷壞死組織在傷區(qū)排斥排除或分離后，傷區(qū)存在著殘留的皮膚組織或信息組織（指皮下組織中的與真皮和表皮有關的同源組織細胞）。燒傷的修復病理學變化則從此開始。

      淺Ⅱ度燒傷：無論何種治療方法，因表皮組織尚部分存在，其創(chuàng)面修復僅發(fā)生在表皮組織，而表皮組織的特點又是由基底細胞層逐層變化而形成。所以淺Ⅱ度燒傷的修復變化，如無另外的損傷，則是自然的皮膚自身生理修復過程，不會留下瘢痕。

      深Ⅱ度燒傷:：部分或大部分真皮組織壞死。其修復變化則因使用治療方法的不同而修復的病理變化亦不同。如果采用結痂療法，壞死組織結痂，壞死組織與下層的成活組織發(fā)生排斥反應而產生白細胞浸潤帶，若痂下未發(fā)生化膿性病變，殘存的真皮組織中的上皮細胞可沿痂下白細胞浸潤帶生長，覆蓋創(chuàng)面，其真皮膠原纖維組織及血管組織也只有在其下雜亂無章地生長，痂皮脫落后，創(chuàng)面被上皮封閉，形成瘢痕愈合，產生病理性封閉；若痂下化膿，因化膿進一步損傷創(chuàng)面，可使深Ⅱ度創(chuàng)面變?yōu)棰蠖葎?chuàng)面，使全厚皮壞死，形成肉芽創(chuàng)面，即使有機會通過植皮封閉，也會造成永久性病理愈合。如果燒傷創(chuàng)面的處理對壞死層進行無損傷性地排除，最大限度地保留皮膚殘存組織，在此基礎上，創(chuàng)造一個皮膚殘存組織的生理環(huán)境，其殘存皮膚組織在生理的環(huán)境條件下自然修復，就可向生理性愈合的方向發(fā)展，將可獲得生理性的無瘢痕愈合；若在此條件下補充組織生理再生修復的調控方法、環(huán)境或物質，則可確保深Ⅱ度燒傷實現(xiàn)無疤痕的生理性愈合，恢復皮膚的全貌。

      Ⅲ度燒傷:：Ⅲ度燒傷指皮膚的全厚皮壞死，其損傷壞死層達真皮下的組織。這一定義是根據(jù)皮膚燒傷這一概念而確定。對于皮膚概念的確定，目前國內外無論組織學還是解剖學以及細胞學均一致認定，皮膚是由從外胚層來的表皮和從中胚層來的真皮組成的。全厚皮的概念指的是真皮和表皮合在一起的概念。但由于真皮下層與皮下組織間的結合部。并非一平面，而是“高山峻嶺或丘陵山河”狀的區(qū)帶，所以將全厚皮的概念擴展到皮下組織表面層。也就是說，熱損傷達皮下組織表面層的損傷為全厚皮損傷，即定為Ⅲ度燒傷。皮下組織及肌肉組織層的燒傷已超出皮膚的概念，不應再將其與皮膚概念混在一起。其診斷概念應明確為發(fā)生在何種組織上的燒傷，就診斷為何種組織燒傷，如皮下組織部分或大部分燒傷，則應稱皮下組織燒傷；如皮下組織全部燒傷壞死及肌肉，應稱為肌肉組織燒傷；如肌肉組織全部燒傷壞死及骨組織，應稱為骨組織燒傷。也正像電擊傷的診斷概念一樣，電火花燒傷是一般的皮膚燒傷，而電擊傷則是包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織和電流通過區(qū)的組織燒傷，不能簡單地下燒傷的診斷。為便于習慣性的理解和掌握，筆者曾將Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度淺、Ⅲ度深。Ⅲ度深指的是皮下組織以下的非皮膚燒傷，雖然概念沒有一次到位，但已明確地將皮膚燒傷與非皮膚燒傷進行了界定。

      Ⅲ度燒傷的病理修復學特點主要表現(xiàn)在肉芽組織的修復。因皮膚全層壞死，皮下組織中已沒有可封閉創(chuàng)面的上皮組織。所以傳統(tǒng)的病理修復定論是：如果創(chuàng)面直徑在2cm左右，可靠創(chuàng)緣上皮組織封閉創(chuàng)面而自然愈合，較大的燒傷創(chuàng)面只能靠外科植皮封閉創(chuàng)面愈合。作者的研究證實，Ⅲ度創(chuàng)面也可達到直接的病理或生理愈合。

      其愈合基礎組織，來源于殘留于脂肪組織中的汗腺分泌性上皮細胞、皮下脂肪組織中的纖維隔組織、皮下組織中的血管組織等（相關的研究資料將通過此藍皮書陸續(xù)公布）。

三、治療學焦點

      燒傷治療學是針對燒傷綜合發(fā)病而行治療的醫(yī)學的總稱。本卷重點介紹燒傷局部的治療學焦點，并著重進行結論性闡述。國際上對皮膚燒傷的局部治療方法綜合歸納起來有兩類技術，即按對燒傷創(chuàng)面的處理環(huán)境劃分，一類是以保持創(chuàng)面脫水干燥為原則；一類是以保持創(chuàng)面生理濕潤為原則；按對燒傷殘存組織的修復治療可劃分為病理性修復和生理性修復。具體到臨床醫(yī)療技術的使用上，則需根據(jù)燒傷創(chuàng)面的深度選擇燒傷醫(yī)療技術：對于淺度燒傷只要減輕病人疼痛，預防進一步損傷，無論何種醫(yī)療技術都會產生較理想的療效；但針對深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷的治療方法的選擇，則必須加以規(guī)范，因這兩種燒傷的病理性愈合均可造成殘廢和給病人帶來終身痛苦?？墒?，由于世界文化的差異及醫(yī)學界的派別意識，目前國際上對深度燒傷的治療，主要有手術外科植皮技術和保守修復技術兩種。手術外科植皮技術的代表技術是以美國在20世紀３０年代開始創(chuàng)立的燒傷皮膚切除再行植皮（各種自體皮）封閉創(chuàng)面的創(chuàng)傷外科技術，是西方醫(yī)學的主流，至今仍在各國的醫(yī)院內使用。另一種則是徐榮祥于20世紀末期開始創(chuàng)立的以無損傷性液化方式排除燒傷壞死組織，而后創(chuàng)造殘存成活組織的生理修復環(huán)境，修復或再生皮膚和恢復損傷皮膚的燒傷濕性醫(yī)療技術；該技術至今已被48個國家成功地引進使用，逐漸成為東方醫(yī)學世界的主流?，F(xiàn)就以上兩種臨床主流醫(yī)療技術進行焦點性闡述。

      1. 外科手術切除植皮技術的治療學理論焦點 外科手術切除植皮技術（簡稱“外切植皮術”）是源于面對系列的燒傷發(fā)病均未獲得有效治療技術的前提下產生的。其理論基礎是在深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷，因最終的結果將發(fā)展為全厚皮壞死，且在發(fā)展的過程中發(fā)生感染、炎癥等系列并發(fā)癥和危及病人的生命安全。特別是深Ⅱ度燒傷瘀滯帶組織進行性壞死，其發(fā)病過程復雜而又時刻面臨危險，以及認為全厚皮壞死后創(chuàng)面不可能自然愈合等臨床治療問題，所以決定采取將燒傷變?yōu)榈秱膭?chuàng)傷轉換方法，而后再治療創(chuàng)傷，提高燒傷病人的生存率，即把燒傷皮膚全部連同皮下組織切除，人為地創(chuàng)造一個肌肉層刀傷創(chuàng)面，再利用各種自體皮移植在肌肉層的刀傷創(chuàng)面上，封閉創(chuàng)面，達到治療燒傷的目的。無論是從治療學理論還是從臨床治療結果，該項技術的目的很明確，即解救燒傷病人之生命；是一種在面對燒傷發(fā)病束手無策的情況下的不得已的辦法。從學術的角度講，此項技術是單純的外科治療學技術，與皮膚燒傷治療學無關。也就像外科技術治療胃潰瘍所進行的手術治療一樣，將潰瘍部分連同胃的沒有潰瘍部位大部分切除，達到治療胃潰瘍的目的一樣，從實質上沒有治療燒傷本身，所以該項技術不是治療皮膚燒傷的技術，而是治療肌肉燒傷的外科技術。

      2. 燒傷濕性醫(yī)療技術的治療學理論焦點 燒傷濕性醫(yī)療技術（簡稱“濕性再生術”）是針對燒傷的一系列發(fā)病而研究出的臨床醫(yī)療技術，涉及對燒傷物理性、化學性和組織排斥性及生理再生修復的各個環(huán)節(jié)。主要的治療學焦點有以下幾個方面：

      ① 以對受損神經末梢的微觀保護及解除汗毛立毛肌痙攣為治療焦點，減輕和解除燒傷疼痛；

      ② 以專門研制的框架劑型藥物在創(chuàng)面上的溫化，吸收殘留在創(chuàng)面上的余熱，阻止或解除繼續(xù)的物理性熱損傷；

      ③ 以無損傷性的液化方式，在殘存成活組織再生反應之時，排除壞死層皮膚；

      ④ 以創(chuàng)造創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，保障殘存皮膚組織向生理方向修復；

      ⑤ 以順應組織學再生方式，實現(xiàn)其皮膚的再生；

      ⑥ 以創(chuàng)面及時主動引流方式等控制創(chuàng)面的細菌濃度，預防和控制細菌感染；

      ⑦ 以綜合性藥效成分，對燒傷創(chuàng)面的生理性修復進行調控。

      燒傷濕性醫(yī)療技術是在面對“外切植皮技術”對燒傷治療束手無策的情況下研究出來的，該項技術基本實現(xiàn)了燒傷的治療，是目前皮膚燒傷的主流醫(yī)療技術。但對于肌肉層燒傷則不是理想的醫(yī)療技術，僅用于對壞死組織的液化排除和對創(chuàng)面肉芽組織的再生，因目前尚不能在肌肉層里再生出新皮膚。不過，對直徑在20cm以內的肌肉層燒傷創(chuàng)面，也可達到通過創(chuàng)緣皮膚組織橫向移行再生覆蓋治愈創(chuàng)面的效果。對電擊傷及局部骨燒傷在外科相關技術的配合下，也有較理想的療效（相關研究資料附后）。燒傷濕性醫(yī)療技術使較大創(chuàng)面的肌肉層燒傷獲得自然愈合，也是醫(yī)學上的一大突破。

(徐榮祥)