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第三節(jié) 全身冷傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
【臨床特點(diǎn)】
1概念
中心溫度低于 35℃稱為全身冷傷即凍僵。全身冷傷可分為原發(fā)性(外傷)或繼發(fā)性(其他疾?。?,多發(fā)生于醉酒、野外作業(yè)遇大風(fēng)雪、寒流或墜入冰水等意外情況。
2癥狀
癥狀的發(fā)展取決于患者的年齡、暴露于寒冷環(huán)境的時(shí)間、范圍、程度以及原有疾病、飲酒或服用藥品等。凍僵通常在不知不覺中發(fā)生,以致無論是受害者或其他人都措手不及。 癥狀:①開始為寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力等,繼而出現(xiàn)肢體僵硬、幻覺或意識(shí)模糊;②嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、心律失常、呼吸抑制以致死亡;③??砂l(fā)生心室纖顫、低血壓、休克、呼吸道分泌物多或肺水腫,尿少或腎衰,也可發(fā)生其他臟器的功能衰竭;④體溫過低(凍僵),體溫過低主要見于人體暴露于外界冷環(huán)境中。尚可見于嬰兒全身麻醉時(shí)、服用過量鎮(zhèn)靜催眠藥物(冬眠靈)等。凍僵的人可能跌倒、精神恍惚或完全躺下不動(dòng),導(dǎo)致死亡。
3 低溫程度劃分
當(dāng)中心溫度不便檢測(cè)時(shí),用肛門溫度計(jì),插入肛門內(nèi) 5~12cm 測(cè)定中心體溫。
(1)重度直腸溫度<30℃,昏迷,心跳呼吸減慢,隨后心率失常、心跳驟停。
(2)中度直腸溫度30~32℃,意識(shí)差,動(dòng)作遲緩,瞳孔擴(kuò)大,脈搏微弱。
(3)輕度直腸溫度32~35℃,皮膚蒼白僵硬,病人寒顫。
4診斷要點(diǎn)
(1)體溫低通常是患者被送到急診室時(shí)的唯一表現(xiàn)。
(2)虛弱乏力、易累、易睡或反應(yīng)遲滯、定向力障礙。
(3)深部體溫可變化于25~35℃??诒砘蛞副聿荒苁褂茫仨毷褂脴?biāo)有35℃以下刻度的特別溫度計(jì)①32℃時(shí)出現(xiàn)昏沉、譫語(yǔ)或極度興奮,隨溫度降低而進(jìn)行性昏迷、心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸弱等;② 32℃以下常無寒顫,表明溫度調(diào)節(jié)機(jī)制的衰竭;③直腸溫度30℃以下病人很快出現(xiàn)反應(yīng)喪失,脈搏慢而弱,甚至摸不到。
(4)中心體溫在28℃以下時(shí)可以自動(dòng)發(fā)生心室纖顫和心跳停止。因此,一切復(fù)蘇措施失敗的低溫病人不能被認(rèn)定為死亡,除非其恢復(fù)溫暖后仍不能復(fù)蘇。
(5)輔助檢查ECG各個(gè)傳導(dǎo)間期延長(zhǎng),心房纖顫常見。低血糖、低血鎂、低血磷常見,特別是在酒醉者。血鉀、血鈉可高可低。
(6)并發(fā)癥代謝性酸中毒、肺炎、胰腺炎、腎功能衰竭、菌血癥、心室纖顫均可發(fā)生,復(fù)溫時(shí)可發(fā)生心室纖顫。
(7)基礎(chǔ)疾病簡(jiǎn)短采集有關(guān)暴露于低溫的病史(問病人親屬或見證人),行一般體檢和實(shí)驗(yàn)以決定是否為低溫癥。檢查應(yīng)包括腎功能、甲狀腺功能、腎上腺功能、細(xì)菌培養(yǎng)等,以便區(qū)別尿毒癥、黏液性水腫等。
【治療技術(shù)】
迅速?gòu)?fù)溫,可采用溫水、電熱毯、紅外線等體表復(fù)溫;亦可行溫水洗胃或灌腸、體外循環(huán)血液加溫等體內(nèi)復(fù)溫??焖?gòu)?fù)溫方法及凍傷創(chuàng)面MEBO治療見本章第二節(jié);防治休克,補(bǔ)液,應(yīng)用血管活性劑等;維持呼吸功能,保持呼吸道通暢、吸氧,應(yīng)用呼吸興奮劑,防治肺部感染;應(yīng)用利尿劑;糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡;維持營(yíng)養(yǎng);應(yīng)用抗菌素;處理伴發(fā)的局部?jī)鰝?br /> 作者報(bào)道,經(jīng)MEBO治愈的一例重度液氯凍傷患者搶救過程具有代表意義,供同道參考。氯屬鹵族元素,沸點(diǎn)為-34℃,液氯可造成嚴(yán)重凍傷。文中指出MEBO對(duì)該類損傷的臨床實(shí)用價(jià)值。同時(shí)指出凍傷創(chuàng)面正確應(yīng)用MEBT以及全身綜合治療措施是治療液氯凍傷不可忽視的兩個(gè)方面。
[病例]患者,男,29歲。1991年8月15日下午在維修液氯貯罐時(shí),貯罐閥門突然斷裂,大量液氯噴射在患者顏面、頸部、上半身及雙臂,并且巨大壓力的沖擊將其擊倒在地。入院檢查:神志清晰,表情痛苦,呼吸急促,顏面、頸部、雙臂大部分及前胸、腹皮膚呈黑褐色,可見細(xì)小水皰。肺下野可聽到散在濕啰音,心臟未見異常。
入院診斷:①重度液氯凍傷,Ⅲ度面積25%;②急性中度氯氣中毒,化學(xué)性肺炎。
治療經(jīng)過:入院后立即給予大量清水沖洗創(chuàng)面約30min,然后創(chuàng)面外涂MEBO厚約1mm,采用暴露療法每3小時(shí)換藥1次,同時(shí)通過靜脈給予糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、6542及抗生素等以防治中毒性肺水腫痙攣。入院第6天,呼吸系統(tǒng)癥狀基本消除,凍傷創(chuàng)面開始液化,病情平穩(wěn)。采用濕潤(rùn)暴露常規(guī)療法,住院35天,創(chuàng)面愈合出院?;继幤つw無疤痕,彈性良好,愈后兩個(gè)冬季隨訪凍傷無復(fù)發(fā)及痛、癢等后遺癥。
【注意事項(xiàng)】
1現(xiàn)場(chǎng)急救
①全身凍傷,體溫降到20℃以下就很危險(xiǎn)。此時(shí)一定不要睡覺,強(qiáng)打精神并振作活動(dòng)是很重要的;②當(dāng)全身凍傷者出現(xiàn)脈搏、呼吸變慢時(shí),就要保證呼吸道暢通,并進(jìn)行人工呼吸和心臟按摩。要漸漸使身體恢復(fù)溫度,然后速去醫(yī)院;③凍傷創(chuàng)面應(yīng)避免進(jìn)行抽空水皰,保持完整;運(yùn)動(dòng)受損肢體或身體;使用抗凝藥、皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥。
2氯對(duì)機(jī)體的影響
氯(Cl2)是一種黃綠色有劇烈窒息性的氣體,原子量3545,密度3214g/L,凝點(diǎn)-10098℃,沸點(diǎn)-346℃,在高壓下液化為液氯,遇水生成鹽酸和次氯酸,液氯對(duì)皮膚和黏膜有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性,低溫接觸后可迅速造成皮膚灼傷和凍傷雙重創(chuàng)傷。液氯凍傷創(chuàng)面呈褐色,稍腫脹,表皮多完整,小面積凍傷或灼傷只要及時(shí)沖洗,MEBT/MEBO治療能使創(chuàng)面短期內(nèi)愈合,大面積凍傷時(shí),由于氯經(jīng)皮膚創(chuàng)面廣泛吸收,造成皮膚的二次損傷甚至是持續(xù)性損傷。其作用機(jī)理如下:
(1)創(chuàng)面清洗時(shí)氯與水發(fā)生反應(yīng),生成鹽酸和次氯酸,其中次氯酸為強(qiáng)氯化劑,可造成皮膚的氧化作用損傷。
(2)隨汗液及滲出液排出的氯繼續(xù)上述反應(yīng),造成鹽酸放次氯酸對(duì)創(chuàng)面的持續(xù)性損傷。創(chuàng)面呈明顯的進(jìn)行性加深。
(3)液氯常溫下迅速轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)氯,氯被吸入呼吸道與黏膜接觸,與水發(fā)生反應(yīng),生成鹽酸和次氯酸,尤以后者更具明顯的生物活性,它可穿透細(xì)胞膜,破壞其完整性與通透性,從而引起組織炎性水腫、充血,甚至壞死。由于肺泡壁毛細(xì)血管通透性增加,致肺泡壁-氣-液屏障破壞,大量漿液滲向肺間質(zhì)及肺泡,形成肺水腫。此外,呼吸道黏膜內(nèi)的末梢感受器受到刺激,還可造成局部平滑肌痙攣,加劇通氣障礙,導(dǎo)致缺氧。吸入高濃度的氯,還可引起迷走神經(jīng)反射性心跳停止或喉頭痙攣而發(fā)生“猝死型”死亡。
(4)肺水腫的預(yù)防,較大面積的液氯凍傷和(或)灼傷常伴有吸入性損傷,所以治療凍傷、灼傷的同時(shí)不可忽視肺水腫的預(yù)防。
3治療問題
液氯凍傷創(chuàng)面處理的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地清除殘留的氯,避免持續(xù)性損傷的發(fā)生。
(1)MEBT/MEBO制劑特點(diǎn)及藥理作用①M(fèi)EBO外用于創(chuàng)面可立即阻止氯對(duì)創(chuàng)面的損傷,同時(shí)又由于藥物自身的溫化消耗,及時(shí)、持續(xù)地 “中和”氯、鹽酸及次氯酸,以其“自動(dòng)引流”作用將它們清除出創(chuàng)面,并隨汗液、滲出液、分泌液等排出,避免毒物的再吸收和對(duì)創(chuàng)面持續(xù)損傷,從而達(dá)到既治療凍傷組織,又治療氯中毒的目的;②大面積液氯凍傷、灼傷常合并急性氯中毒,氯主要損傷呼吸系統(tǒng),造成化學(xué)損傷。糾正低氧血癥是解除氯中毒、保護(hù)臟器、避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
(2)作者認(rèn)為大面積液氯凍傷合并中毒的早期治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①根據(jù)液氯凍傷面積制定補(bǔ)液方案,切勿因補(bǔ)液過量促發(fā)肺水腫而加重低氧血癥;②及早應(yīng)用平喘、抗炎藥物,保持呼吸道暢通;③加強(qiáng)心肌收縮力,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),增加組織供氧,同時(shí)注意入院早期的糾酸、利尿治療;④加強(qiáng)護(hù)理,患者要臥床休息,限制活動(dòng),密切觀察病情變化。