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第四節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)與燒傷皮膚再生醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程

作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

如前所述,從古代經(jīng)驗(yàn)燒傷醫(yī)學(xué)發(fā)展階段到現(xiàn)代燒傷醫(yī)學(xué)發(fā)展階段,時(shí)間是漫長的,道路是曲折的。它們?nèi)缤恿惻?,上一個(gè)階段既是接力棒的接受者,也是傳遞者;后一個(gè)階段既是上一個(gè)階段接力棒的接受者,也是下一階段的傳遞者。這樣,循序的發(fā)展、傳遞,再發(fā)展、再傳遞,促進(jìn)了燒傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展?!盁齻麧裥葬t(yī)療技術(shù)”與“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”就是在這種發(fā)展過程中產(chǎn)生的、創(chuàng)立的。

 

1112徐榮祥

回顧以往燒傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程,促使其發(fā)展的焦點(diǎn)在于發(fā)病學(xué)的認(rèn)識(shí)。西方醫(yī)學(xué)把燒傷感染這一繼發(fā)性改變當(dāng)成燒傷的主要發(fā)病,而把主要精力集中在控制感染治療上,如在抗生素問世之前,實(shí)行的是干燥暴露療法;在抗生素問世之后,不管燒傷面積多大,創(chuàng)面深度多深,無選擇地應(yīng)用外用抗生素治療;對(duì)于那些深度燒傷來說,早期則采用強(qiáng)行切(削)痂與植皮手術(shù)治療,認(rèn)為只有這樣才能挽救病人的生命。誠然,在當(dāng)時(shí)來說手術(shù)療法對(duì)于縮短療程,提高大面積燒傷的治愈率是有臨床意義的。但是,回顧過去的實(shí)際做法和當(dāng)今醫(yī)生們的指導(dǎo)思想,所切除的并不都是燒傷壞死組織,也包括了那些有活力細(xì)胞的組織層。深Ⅱ度削痂治療的結(jié)局并非好些,或者說是有過之而無不及,因?yàn)槭中g(shù)要求把深Ⅱ度創(chuàng)面削到點(diǎn)狀出血的程度。雖然手術(shù)發(fā)明人也認(rèn)識(shí)到削痂后需要用自體皮和異體皮覆蓋,否則創(chuàng)面血管要退化,進(jìn)一步栓塞,加深創(chuàng)面。這似乎如同用放療和化療治療腫瘤一樣,在消滅病變組織的同時(shí)也毫不吝惜的殺死了一部分正常細(xì)胞。切痂與削痂手術(shù)所存在的另一個(gè)問題是把燒傷創(chuàng)面人為的變成了刀傷,額外又給病人帶來了痛苦。徐榮祥(圖1112)很早就提出,燒傷不同于腫瘤,它是一種良性損傷。燒傷組織被切掉了,燒傷創(chuàng)面也就不復(fù)存在,植皮、換藥等一切處理都是圍繞“刀傷”而進(jìn)行。手術(shù)療法給病人帶來的痛苦包括刀傷造成的疼痛,反復(fù)換藥造成的疼痛以及瘢痕引起的功能障礙等等,都不是更好的治療方法。徐榮祥早在讀大學(xué)時(shí)期就目睹了這些事實(shí),當(dāng)每次給病人換藥時(shí)他都深有體會(huì),并決心研制一種能克服以上缺陷的藥物與治療技術(shù)。

 

機(jī)遇總是偏愛那些頭腦中有所準(zhǔn)備的人,機(jī)遇常潛在于偶然事件中,機(jī)遇可敲開“有心人”的心扉。在過去20多個(gè)歲月里,徐榮祥遵循“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”這一唯物辯證法則,在認(rèn)真總結(jié)過去治療方法的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的同時(shí),借鑒中醫(yī)燒傷療法,對(duì)燒傷發(fā)病學(xué)、燒傷病理生理學(xué)、燒傷治療學(xué)等做了新的研究,終于創(chuàng)立了“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”。

燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的問世在20世紀(jì)70年代末80年代初。19858月“中美國際燒傷會(huì)議”上,徐榮祥宣讀了《濕潤暴露療法治療燒傷》論文。會(huì)后,又與同道進(jìn)行了廣泛的交談,并展示了他所治療病人的照片,有近期愈合的病例,也有隨訪五六年的病例。他說:過去的外科換藥技術(shù)都會(huì)對(duì)燒傷創(chuàng)面產(chǎn)生損傷。他所用的治療藥物是濕潤燒傷膏(MEBO,因?yàn)椴捎帽┞动煼?,謂之濕潤暴露療法(MEBT)。 MEBO可為燒傷創(chuàng)面提供良好的近似生理的濕潤環(huán)境,對(duì)組織、細(xì)胞無損傷,讓燒傷創(chuàng)面立體式愈合,從而解決現(xiàn)行外科手術(shù)療法治療深Ⅱ度創(chuàng)面遺留瘢痕及疼痛等問題。當(dāng)時(shí),有些人接受了這種觀點(diǎn)和方法,有些人開始處于觀望態(tài)度,后來也接受了這種方法。自1985年之后,在中國,對(duì)于燒傷治療出現(xiàn)了兩種格局,一種是沿用多年的由西方傳入的外科手術(shù)療法,一種是由我國年輕學(xué)者徐榮祥發(fā)明的“燒傷濕潤暴露療法”。1991年,該項(xiàng)技術(shù)得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可,列入“十年百項(xiàng)”成果首批10項(xiàng)推廣技術(shù)。之后,他繼續(xù)進(jìn)行了10多年的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐,形成較為系統(tǒng)的“皮膚原位再生技術(shù)”,且已成為我國燒傷治療的主體技術(shù)之一。

1998年春季,徐榮祥和他所領(lǐng)導(dǎo)的研究小組成員,在系統(tǒng)觀察用MEBO治療的深度燒傷皮膚標(biāo)本切片時(shí)發(fā)現(xiàn),在布滿上皮細(xì)胞的視野中總伴有一種細(xì)胞,而且只有在燒、創(chuàng)傷愈合過程中出現(xiàn);當(dāng)創(chuàng)面完全愈合,這種細(xì)胞消失。他認(rèn)定,這種細(xì)胞為“潛能再生細(xì)胞”,基底層是皮膚生發(fā)層和潛能再生細(xì)胞最密集的部位,所以淺度燒傷后基底層固有的具有增殖能力的再生細(xì)胞被激活為潛能再生細(xì)胞不斷分裂、增殖,逐步上移并不斷分化,在棘層再分裂23次形成表皮細(xì)胞,如不發(fā)生感染等異常,最終完成無損傷性皮膚生理性的再生,實(shí)現(xiàn)無瘢痕愈合。這是

淺燒傷潛能再生細(xì)胞復(fù)制皮膚的自然更新機(jī)制,屬于生理性復(fù)原范疇。深度燒傷時(shí),基底層完全毀壞,再不能像淺度燒傷那樣依靠再生細(xì)胞被激活而實(shí)現(xiàn)生理性皮膚再生。由于深度燒傷更易造成感染,這就形成了當(dāng)前外科治療燒傷的兩大技術(shù)支撐:抗感染以降低病死率,以及植皮修復(fù)創(chuàng)面。進(jìn)一步的研究表明,潛能再生細(xì)胞雖然主要存在于基底層,但深層皮膚組織中也有分布。平時(shí),它休眠于皮下組織的毛囊、汗腺、脂肪隔及毛細(xì)血管周圍的間充質(zhì)細(xì)胞之間。若采用當(dāng)前的外科手術(shù)療法治療,不可能產(chǎn)生生理性皮膚修復(fù)。一是因?yàn)槟壳八褂玫膭?chuàng)面外用藥物都無保護(hù)和促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞分化、增殖能力的作用;二是干燥暴露療法可直接損傷創(chuàng)面潛能再生細(xì)胞;三是切、削痂手術(shù)從組織修復(fù)的源頭上鏟除了潛能再生細(xì)胞,包括間充質(zhì)細(xì)胞。而采用MEBT/MEBO治療深Ⅱ度與Ⅲ度淺型創(chuàng)面時(shí),則能更好地保護(hù)、激發(fā)潛能再生細(xì)胞使其發(fā)揮功能效應(yīng)。

徐榮祥與許增祿的研究進(jìn)一步表明,利用小鼠抗人角蛋白19型單克隆抗體生物素——抗生物素DCS體系間接免疫熒光技術(shù),準(zhǔn)確而特異性的在MEBO治療的深Ⅱ度與Ⅲ度淺型創(chuàng)面組織中查到了殘存的潛能再生細(xì)胞,并依據(jù)分類體系將其命名為

 

 

角蛋白19型干細(xì)胞。角蛋白19型干細(xì)胞存在于成體皮膚組織中,具有分化為三個(gè)胚層發(fā)育過程進(jìn)行生理性修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面而完成皮膚再生的功能。臨床研究表明:于燒傷后24小時(shí)測(cè)定,就發(fā)現(xiàn)了這種細(xì)胞。此時(shí),正值滲出高峰期,角蛋白19型干細(xì)胞可從中獲得生物素而啟動(dòng)并開始分裂、增殖。第4天,創(chuàng)面中角蛋白19型干細(xì)胞開始增多,第7~14天達(dá)最高峰。21~28天,深Ⅱ與Ⅲ度淺型創(chuàng)面相繼修復(fù),而角蛋白19型干細(xì)胞也逐漸減少至消失。

“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”的研究大體分為三個(gè)階段。一是從20世紀(jì)70年代末開始,研究成功濕潤燒傷膏并運(yùn)用于臨床。二是從細(xì)胞病理學(xué)、分子病理的層面從1989年開始,定位了角蛋白19型皮膚干細(xì)胞及深度燒傷皮膚再生的機(jī)制。三是從1997年開始,按照皮膚原位再生程序,通過實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在體外建立了轉(zhuǎn)變?yōu)楦杉?xì)胞和形成皮膚的模型。

19907月,美國新聞周刊Newsweek刊登的題為《一種簡單的方法挽救生命》的文章稱,在燒傷的治療上,雖然移植皮膚只是封閉創(chuàng)面,留有殘疾,但別無他法,而在中國卻創(chuàng)立了一個(gè)簡單的方法使燒傷皮膚再生,不需植皮。相隔14年之后,Karger出版社出版了徐榮祥編著的全英文著作《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》。Karger的書評(píng)中談到:《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》是一本革新性和令人驚奇的醫(yī)學(xué)專著,“再生醫(yī)學(xué)”是一個(gè)創(chuàng)新的概念,描述了功能性組織和器官再生的一種獨(dú)特的方法。作者徐榮祥介紹了燒傷濕潤暴露療法(MEBT)的程序,在提供了普通細(xì)胞在有效營養(yǎng)物質(zhì)的作用下,完全能夠再生培植出組織和器官的例證。徐榮祥在《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》一書中對(duì)置于各種治療環(huán)境里的健康的和病理的組織表現(xiàn)都作了深刻的描述,進(jìn)而證明普通細(xì)胞在生命再生物質(zhì)作用下能夠分化為多能干細(xì)胞,進(jìn)而形成多種組織器官,為干細(xì)胞、燒傷治療、免疫學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的研究開辟了新的境地。

《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》一書還詳細(xì)地描述了如何將燒傷創(chuàng)面殘存的活組織細(xì)胞原位變?yōu)榫哂性寂咛ゼ?xì)胞功能的表皮干細(xì)胞,而后原位增殖分化為皮膚的過程,并展示了皮膚原位再生治療深度燒傷的良好效果。在針對(duì)燒傷發(fā)病的治療上,燒傷再生醫(yī)學(xué)(BRT)取得了燒傷治療史上的幾大突破:①無損傷性地排除壞死的皮膚層,利用生物化學(xué)原理將固態(tài)的壞死組織以液化的方式排除;②生物化學(xué)與新的框架劑型和營養(yǎng)性基質(zhì)的綜合技術(shù),最大限度地保留了創(chuàng)面殘存的成活組織;③實(shí)現(xiàn)了一個(gè)世紀(jì)以來人們提出的皮膚再生理想,從而避免和減少了殘疾率,使大面積燒傷治療成活率提高了5080個(gè)百分點(diǎn);④解決了Ⅱ度燒傷病人的疼痛問題;⑤開辟了抗感染的另一新途徑;⑥建立了新的抗休克治療方案,使抗休克的主要治療原則轉(zhuǎn)移到增強(qiáng)心功能、保護(hù)腎功能上;⑦解除了大面積燒傷治療的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前的外科技術(shù)的開展需要花巨資購買那些建造無菌隔離條件的設(shè)備,在美國,治療一個(gè)中小面積燒傷病人平均需要花費(fèi)15萬美元,不包括后期整形所需費(fèi)用(治療一個(gè)大面積燒傷病人,要花費(fèi)100萬美元) ,然而等同傷情病人接受中國的燒傷皮膚原位再生技術(shù)治療與在美國治療相比較,其費(fèi)用要低十幾倍,乃至幾十倍。

燒傷皮膚原位再生技術(shù)包括8項(xiàng)技術(shù)程序:①激活受損傷皮膚組織深層的潛能再生細(xì)胞形成干細(xì)胞;②原位培植干細(xì)胞;③無損傷地液化排除壞死組織;④及時(shí)的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng);⑤采用生理性控制菌毒技術(shù),減少細(xì)菌和毒素對(duì)患者造成的感染性傷害;⑥保持創(chuàng)面組織的生理濕潤環(huán)境;⑦燒傷創(chuàng)面微觀隔離技術(shù)和內(nèi)源性供養(yǎng)技術(shù);⑧組織組合器官技術(shù)。

該項(xiàng)技術(shù)對(duì)解決臨床治療中燒傷創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面進(jìn)行性壞死以及深Ⅱ度燒傷瘢痕愈合的四大國際性技術(shù)難題提供了新思路。在挽救病人生命的同時(shí)大幅度降低了致殘率,使燒傷總面積超過90TBSA的特重度燒傷病人的總治愈率從以往的5.7%提高至92%,殘疾率從100%下降至2.05%。